2011年6月30日 星期四

外圍的天空

在醫院裡面,通常每個科別有各自的病房,管理起來方便,醫護人員在巡房也比較清楚狀況。不過每個科別的病人數目不全然相同,時多時少,有時超出了原先規劃的病床數目該怎麼辦?這時,會先有個「公床」。

也就是像現在的病房,混雜了胸腔外科、一般外科、創傷外科和內科,像是金三角地帶一樣,多科醫師匯集於此。每天早上還得眼明手快才搶得到電腦處理病人的事務。

公床不夠,那又該怎麼辦?這時就要看你和其它總醫師的交情了,每天都看得到病房的總醫師和專科護理師抱著電話猛打,四處去「借床」的現象。胸腔外科跟一般外科借床,一般外科向眼科借床。無奈復無奈,後面還有一堆嗷嗷待哺的病人等著進來,其中幾位背景你還惹不起,也只得四處求援。

這些床有個代稱,叫作「外圍」。也因此,有的人手上負責的病人,涵括了六樓到十五樓,每天巡起房來,「就像是在環遊世界,」學長戲稱。昨天跑到了眼科去接新病人,第一次體會到巡外圍的困窘。

「城牆的外面一片天啊!」學長拍拍我的肩。

我倒是很想離開這座白色巨塔,去望望外面的天。

2011年6月24日 星期五

解釋

解釋病情真的是滿難的一件事情,不只是解釋例如癌症等惡性腫瘤疾患,解釋一般的疾病或者治療也是滿困難。

例如之前一位伯伯,關節突然紅腫熱痛起來,問伯伯之前有沒有痛風,
「沒有啦....我只有尿酸過高,之前關節有因為這樣痛過。」
默默心想,痛風就是尿酸過高所引發的關節炎啊(痛風之友會的連結)。
不過不管怎麼解飾,伯伯顯然認定自己就不是痛風,也只好隨他。

今天要跟另一位病人試著解釋化療和電療時,也遇上了瓶頸。
「這個化療呢,就是試圖殺掉那些增生分化比較快的細胞...伯伯你知道什麼是細胞嘛?」
伯伯搖搖頭。我忽然語塞,不知道該怎麼再解說時,女兒在一旁表示她理解,
只好轉過頭來向女兒解釋。

現在想了一個解釋方法:
癌細胞呢,就像是一群變種的小孩,自己會自我繁衍越聚越多,生得快,又不成熟,整天只會吃喝拉撒睡。最討厭的呢,就是還有可能趴趴走,在身體裡面四處奔竄。

這種死小孩,最好的方法就是讓它還小孩待在房子裡面的時候,把房子給拆了,一勞永逸。這就是手術。

可是有時死小孩的房子太大了,要拆連左右鄰舍都會一併拆掉,對於社區的發展不利,還會被抗議,所以我們就需要化療和電療。

簡單的說呢,就是抓那些跑最快,四處跑的小朋友給他打下去。但問題就來啦,小朋友又不一定是那些變種的小孩,但為了社區的安全,寧可錯殺不可放過。所以化療和電療就會有一些犧牲者。

我怎麼覺得我越解釋越複雜 :p

2011年6月19日 星期日

如得其情

病房來了一位阿伯。阿伯的聲音沙啞無比,家屬在旁幫忙解釋之下,才了解阿伯兩個禮拜以來越來越難以進食,東西一進去不到十秒就卡住下不去,聲音也越來越沙啞,到我看到他時已經幾乎是氣音。

從門診排的電腦斷層,可以有個不小的腫瘤,塞住了食道。這是讓阿伯吞嚥困難和聲音沙啞的主因。

另一方面,阿伯卻抱怨著他的下背疼痛,從兩年前就開始了,原本是左邊,卻逐漸轉移為兩側,最近更延伸下左大腿,疼痛不已,甚至難以坐起。

下背痛,延伸至腿,晚上會痛醒,移動會更痛。這些症狀都讓我聯想到坐骨神經痛,當下做了些神經學檢查,更肯定了我的猜測。在這同時,老師在門診的病例也提醒我先去確認更緊急的症狀:深部靜脈栓塞。同一天,排了多種檢查,一面對頸部的腫瘤作分期檢查,另一方面照會心血管外科及神經科,企圖解決下背及左大腿疼痛的問題。

檢查曠日廢時,每一項檢查都得要花去一個上午或下午。阿伯的問題像個難解的謎,懸掛在心頭上。儘管有了猜測,卻也必須等待更多的證據來證明。

食道的檢查,告訴我這是一顆很大的腫瘤,也侵犯到不少淋巴結。
心血管的老師告訴我不像深部靜脈栓塞,順便把我念了一頓。
神經科的老師沒碰上我,紙上的紀錄告訴我有可能是什麼壓迫到了脊椎神經。


隱隱約約,儘管答案就在眼前,卻好像有股不安。
阿伯的疼痛也越來越厲害,不能吞嚥的他,只好給他注射型的止痛藥。

照完核磁共振,我們得知了答案:一顆在脊椎上的腫瘤,壓迫到了神經,造成了他的疼痛。很有可能,這顆腫瘤是轉移出去的。

食道癌,根據美國的統計,轉移出去後五年存活率只有3%。換句話說,阿伯活不過這五年的機率是97%。

冷酷的現實,沖淡了解出問題的興奮喜悅。
如得其情。

有時我們也會忘了,放在手上的拼圖,卻是一個人,一個家庭的故事。


我去看了阿伯,他問我有沒有辦法根治這個痛,我苦笑。
接下來,也只能看看神經外科那邊能有什麼辦法。

希望老天爺多眷顧眷顧阿伯了。

--
語出《論語》--「子曰,如得其情,則哀矜而勿喜。」

2011年6月17日 星期五

評鑑二三事

醫院為了評鑑,很多的事情都會重新制定,而且往往制定的更嚴格。
先說病床吧,為了要讓評鑑順利,這幾天老師們都會盡量減少病床的數目,盡量把刀往後延。
不時的在護理站各處,也都可以看到各式各樣的「洗手五時機」「六大核心能力」等海報。
原本的晨會,也成了上級和住院醫師及主治醫師們再次叮嚀的時間。

有些人質疑是否是作秀,但話又說回來了,
連作秀都做不到,都不肯做,那更不用評鑑平常的情形了。

回到現實面,最近也因為評鑑而延伸出許多更加複雜的制度。
前陣子新聞爆出醫師偷偷/配合更換病人檢體(如切下來的腫瘤),詐領保險金,
輿論大力撻伐之下,醫院評鑑也加入了新的規定。


幾天前用來裝檢體的袋子,忽然變得高級許多,
首先是裝檢體的罐子。將瓶蓋旋緊,就會像平常喝的瓶裝牛奶,打開時瓶蓋會上下分離,就會被人看出動過手腳。

其次是一個夾練袋,內袋用來裝內含檢體的罐子,外袋讓人放入檢查單,最後還用特殊的膠封住內外袋。這個膠也是,只要有人拆過它,從被破壞的痕跡就可以知道是不是有被動過。

最後一道防線,在整個過程之中檢體都必須要有兩個人看顧著。在檢體的單子上,登記檢體的本子中,都需要兩位不同的人的簽名。

整個夾鏈袋,包含用來標示檢體內容的標籤,都是需要特別請人製造的。聽負責的人說,整個加起來花了七百多萬。真的是太瘋狂了....不是說醫院系統不該對於檢體的運送多負些責任,而是指這些看來平凡無奇的東西竟然要這麼多的成本,真的是....

2011年6月13日 星期一

胸外人生 之 學妹是性情中人

不行。
對不起高雄妹,這件事太好笑了讓我不用網誌記錄下來對不起自己。

先從胸外開始說起。
胸外=胸腔外科,也就是我在外科一開始四個禮拜所待的地方。還沒進來,就已經聽說這裡就像無間地獄一般,疲憊不已。每天有無數的新病人要接,有無數個刀要開。不過也是這裡,實習醫師被拿來當作住院醫師來訓練,自己的病人要學會自己處理他的大大小小事情。很累,但是很有成就感。

疲憊的生活也有快樂的一面,像是在這邊的四個禮拜就有三攤聚餐,禮拜六晚上就是我們可以參加到的第一攤。可惜的是那天我值班,讓我好生錯過了一場好戲。


先把時間往回撥一點。

某天開刀下來,我們的主角實習醫師高雄妹和L學長下刀,來到了刀房的用膳室吃便當。兩人一面吃一面聊,不知怎的L學長就拿出了手機,秀出了幾張杜拜的照片。這時,眼尖的高雄妹注意到了照片中某個女生....

「欸學長,這女生是誰啊?長得好漂亮喔!」
『哦,這是我女朋友。』
「!!!!!」

照片後來有了我們另一位同學的鑑定,據說是某航空公司的空姐,平常見慣多少美女的他也不得不稱讚學長的女朋友漂亮。聽著同學的描述,也讓我們對學長的女朋友好奇不已。


禮拜六吃飯時,酒酣耳熟,氣氛融洽,
高雄妹此時才知曉另一件事情:學長的父母並不支持兩人交往。
幾杯黃湯下肚,或是氣氛使然,目前已不可考。

只知高雄妹心中氣憤難耐,杏眉倒豎,拍案大喊:
「學長!你女朋友那麼好,該是你拿出男人的guts的時候了!」

全場忽然靜默。

--隔天--

某刀房。
胸外的刀正在進行得如火如荼,學長E忽然對著跟刀的同學說,
「欸,那位學妹真的是性情中人。」

2011年6月12日 星期日

0321 Cordoba


(從這天起的一個禮拜,正式進入西班牙的南部:Andalucia區域!)

0800 啟程
0900 Estacion sur de autobus
1000 Bus to Cordoba $15.30
1330 Andujar. Lunch: $3.00
1530 Bus to Cordoba. $5.83
1700 Bus to Center. $1.1
1720 Arrive at El Pilar
1800 Mazquieda.
2000 Taberna Salinas for Dinner: $14.00

--
0800 啟程
0900 Estacion sur de autobus
1000 Bus to Cordoba $15.30
1330 Andujar

(巴士上面寫著:Andujar....)

我只能說我是笨蛋。

看著巴士轉進街角,按耐不住興奮的心情,一看到行李箱打開便拿了就走。先前已經知道Cordoba巴士中繼站跟市區之間交通不便,必須要到路邊搭乘市區巴士。雖然看到巴士亭,還是不放心的走回巴士中繼站的詢問處。
「請問到市區的巴士要怎麼搭?」
在詢問處的是一個和善的老爺爺,『你就到外面的那個巴士亭等就對了。」
「我明白了。」

正要離開,一回頭看到地圖上掛的名字,隱隱覺得不太對勁....
我照著上面的名字問爺爺:「請問....這裡是Andujar還是Cordoba?」

『Andujar。』

心涼了一半。「我原本是要去Cordoba的。那....這裡到Cordoba的話....」
『噢,下一班車是15:30。』
看著時鐘上面指著14:00,心徹底的涼透了。我是要怎麼在這個小鎮待上一個小時半啊(暈)。這樣短短的時間,就算要去市中心,來回巴士的時間就差不多了吧?只好拖著行李,到一旁的Cafeteria,一邊吃午餐一邊打開筆電消磨一點時間。


(小小的巴士站,什麼東西也沒有)

Cafeteria的老闆是個年輕媽媽,女兒臉上塗著花花的圖樣,專注地看著電視上的卡通。卡通是迪士尼的,只是都用西班牙文發音,完全看不懂。

1530 Bus to Cordoba.
1700 Bus to Center.
1720 Arrive at El Pilar

熬到三點半,總算看到等待已久的巴士。這班巴士還是一站一站停的,大家似乎都把它當成local bus來搭乘,一度整個車上還只有我一個人,嚇死我了。


(巴士根本是local bus,一站一站的停靠...中間經過許多白色房屋,讓我想起土耳其南部的建築風格)


(Cordoba的火車站,往巴士站方向望。這裡屬於新城區,建築物其實相當新穎。)

Cordoba的巴士站和火車站呈面對面,夾在中間的是市區巴士的巴士站。從那搭車,歷經千辛萬苦總算抵達住宿的地方:El Pilar。
整體來說這間青年旅舍還不錯,木頭屋的布置很有風味,然而我住到一個滿不好的房間,淋浴間的門無法關緊,洗澡時水就會沿著門縫往房間裡面流,害我半夜還得去拿拖把默默地拖地。



(舊城區的街道,照片中的El pilar就是我住宿的地方)

1800 Mazquieda.
2000 Taberna Salinas for Dinner: $14.00

(Mazquieda,即清真寺。遊客坐在門外,回頭望著已經關門的清真寺)

由於公車的耽誤,抵達Cordoba已經是日漸西山,趕忙帶著相機出來捕捉美景。
在過去在8世紀到11世紀的後伍麥葉王朝時代,Cordoba曾經作為該回教王朝的首都,那時興建的清真寺以及白色建築,如今成為這個城市的象徵。趕到清真寺時,守門的人表示已經過了開放參觀的時間,只好再附近閒晃。

(高高聳立的禮拜塔)

(就連遊客中心也是古蹟。)

(這城市正在角逐2016年的歐洲文化首都,到處都可以看到這樣的牌子)

除了清真寺以外,Cordoba也以美麗的中庭、銀器、皮製品而出名。如果來的時候是五月份的中庭節,許多私人的宅邸還會開放參觀。可惜這個時節,就只能從關起來的鐵門柵欄縫隙間,一睹中庭的風采。傳說中的猶太街與「百花巷」,反而讓我失望不已,沒有裝飾著美麗的花朵,就只是一條窄窄的通道。

(百花巷,往清真寺的禮拜塔方向望去)

(羅馬橋,此時正在整修中)

不過這裡的銀器和皮製品不負盛名,非常精緻漂亮。店家散佈在舊猶太街附近,讓我逛得欲罷不能,直到店家都關門為止。

(Plaza de Corredera,不是遊客季節,晚上城市裏面人滿少的...)

晚餐決定要好好犒賞自己今天的辛勞,於是到了Let's Go上面推薦的Taberna Salinas吃晚餐。進這間餐廳時嚇了一跳:柔美的燈光,和煦的氣氛,服務生穿著正式的侍者服裝,這樣的餐廳真的不會太貴嗎?這頓晚餐吃了一份此地有名的Rabo de Toro(牛尾巴),一杯桌酒,一份點心(灑滿糖粉類似春捲的東西,淋上甜滋滋的卡士達),再加上一杯侍者招待的甜酒,一共才花了14歐元。這餐吃得我心滿意足,嘴裡哼著歌曲散步回去。


(Taberna Salinas,從Plaza de Corredera走去不用五分鐘,超好吃的餐廳!)


(夜裡的河畔)

胸腺瘤與重症肌無力

這篇文章就必須打得比較醫學一點了,主要是探討最近接到的一個病人。

先從胸腺開始。胸腺(Thymus)位於前縱隔腔,簡單的說就是位於前胸,和早期免疫力的發育有相當大的關係,是免疫細胞T淋巴球(T-lymphocytes)發育不可或缺的一個器官。胸腺隨著年紀的增長,於青春期達到他最大的大小,之後慢慢萎縮退化。

重症肌無力(Myasthenia gravis)則是另一個較少見的疾病。望文生義,這是一個肌肉無力的疾病,病患會逐漸由近端肌肉(肩膀、大腿)無力慢慢延伸到遠端肌肉(手、腳)。主要的問題出在神經和細胞相接的地方,目前認為是受到抗體的影響。用更白話的形容方法,就是連接馬達的電線接觸不良,造成馬達比較沒有力氣。

由於胸腺和免疫細胞的發育有很大的關係,它和重症肌無力的會有關聯也就不太讓人意外。研究指出,胸腺瘤(thymoma,即胸腺的增生,不論良性或惡性)會在10%的重症肌無力患者身上發現,反過來,20~30%的胸腺瘤患者都帶有重症肌無力。

在過去,帶有重症肌無力的胸腺瘤患者預後較差,但近幾年來已不是如此,這是受到對重症肌無力長期照顧的進步所賜。更甚者,帶有重症肌無力的胸腺瘤患者反而似乎有比較好的預後,在日本一篇2005年發表於胸腔外科年誌的研究指出,治療反應比率分別為71%:55%。究竟是因為有重症肌無力的病人因為身體檢查而早點發現呢,還是帶有重症肌無力的胸腺瘤本身特性不同,還有待進一步研究。

Reference:
Wikipedia: Thymus
Thymoma and Myasthenia Gravis: A Clinical Study of 1,089 Patients From Japan
Kazuya Kondo, Yasumasa Monden. Ann Thorac Surg 2005;79:219-224

2011年6月8日 星期三

Duty 與 On call

之前新聞爆出實習醫師於工作36小時之後暴斃(點這裡看新聞),相信很多人(包括變成實習醫師之前的我)都不了解醫生值班的生態是什麼。這邊稍微跟大家解釋一下。

醫師的上班從晨會(morning meeting,台式英文會簡稱為「摸咪」)開始。所謂的晨會有各種型式,有時是住院醫師報告現在住院的病人狀況,或者是之前開刀病人的情形。像台大內科,每周就會有一次「醫學挑戰」(medical challenge),利用某個真實案例來考實習醫師和住院醫師,希望藉此提高水平。

晨會大多開始的時間是七點到八點之間。之後就是實際的上班時間,一路從八點到下午五點。大家是採許所謂責任制,沒有完成手上病人事務以前,是不能離開的。如果運氣很差,病人在下班以前開始動刀,那就得麻煩你把那台刀開完才能走。

不過今天主要想講的是duty跟on call。如果要翻譯成中文的話,分別應該是「值班」與「待命」。Duty的醫師必須負責病房的事務,原則上不得離開病房或其上、下層,當有急事需要時能夠馬上抵達。比較鬆一點的規則,是「不得離開醫院建體」。

Duty的時間從晚上開始一直到早上八點,這也意味著值班醫師必須負責隔天的「晨血」--病人於清晨所抽的血。上一屆開始的規定,每個intern只能負責十床以內的血,比起以前大幅縮減。

所謂「36小時連續工作」,也就是duty醫師當天下班之後,晚上值班,隔天繼續上班,如果晚上七點才下班,那就成了36小時連續工作。


On call就不一樣了。按照規定,只要20分鐘以內趕得回醫院即可。譬如住在宿舍的同學,on call時就可以待在宿舍納涼,等到真的有事情時被招喚再趕快過去即可。

很明顯的,duty和on call的疲憊程度不同,當然也有人會抗議說on call運氣不好,也是有可能大半夜的被叫起來做事情。在排班時為求公平起見,延伸出了所謂「點值」。譬如說,今天A病房值班3點,待命2點云云。平均大家算起來,班數差不多,點值也差不多,就算不滿意也勉強接受。


之前新聞爆完,現在衛生署嚴令實習醫師最高三天值一班。第一梯次時當小組長,為了排班還真是頭殼抱著燒,排了好幾個小時才勉強排出。

2011年6月6日 星期一

關於wet dressing

開始當外科intern,平常工作最累印象最深刻的還是wet dressing。這個詞若要精確翻譯,應該是「濕敷料」。
在網路上隨意搜尋就可以找到不少資訊,像傷口大師就有一個詳細的介紹。

這邊介紹最常見的wet dressing,生理食鹽水濕紗布敷料。

簡單的說,就是有些傷口太深太大,為了讓傷口保濕長肉,一方面又能把孳生的細菌或膿帶走。最常見的做法就是把紗布沾濕生理食鹽水,戴上無菌手套把紗布攤開之後,用棉籤或者鑷子小心翼翼的將紗布鋪上傷口,最後再用紗布將傷口連同濕紗布一起封起來。

這邊的傷口,大部分都是大的。昨天換了一位病人,傷口位於左胸,肋骨已被切斷,從洞口可以直探至後背,令人驚心動魄。小心的將紗布從傷口取出,換紗布,整個時程少說要花掉十幾分鐘。這樣的傷口,也不能也因此wet dressing往往也是intern最避之唯恐不及的。

不過漫長的過程,也是跟病人哈啦的好時間。只要沒有太疲憊,病人精神狀態還好,都會試著攀談幾句。

一開始幫他換藥的大叔已經換了不知多少遍,看你這個新手上路,還會指點你:「欸欸,你在找那個紗布在那邊第二層。」大叔很快就出院了,希望他不要再因為傷口進來。

也有一次在換,心中正在恐慌「糟糕,這個紗布泡完生理食鹽水好難拉開,病人一定會覺得這個醫師怎麼這麼遜咖」時,病人家屬(一位阿姨)忽然說道:「醫生,你真的換藥換得很仔細,好謝謝你!」

這是說技術差也有技術差的市場嘛?orz.....
往好的方面想,應該是說技術不好就慢慢來沒關係,病人傷口照顧好最重要。


再回到醫療面。

其實創傷醫療在這幾年突飛猛進,這種讓傷口保濕的材料不斷發明出來,其中比較知名的如aquacel。有興趣的可以去查,不過大致上就是一種膠質,可以吸出傷口裡面的雜質,又方便病人家屬自行更換。
然而因為現在健保給付不易,儘管有這種先進的材質,比較貧窮的人往往只能選擇最簡單的生理食鹽水濕沙換藥。

老師就說,「你注意看,會要生理食鹽水濕沙換藥的,多半都住三人床(健保床),一住就住很久。」語重心長,他嘆了口氣。「這種健保不給付,反而是在浪費醫療資源,用好一點的材質可能三個禮拜的被拖到一兩個月。只是台灣目前專門在創傷處理的實在太少了。」

如果真的給付了,那也會是intern的福音。
在那之前,我這小小intern還是得乖乖慢慢換藥。