外科end!!.

(連通走廊的晚霞，賴P說的是對的，真的很美）

外科結束了，在這段時間真的過得很開心。

原本直覺rule out的外科，反倒是有一點點喜歡上了。

感謝過程中遇上的很多老師、學長姐和同學。

陳晉興老師的親切teaching和笑容是胸外的一盞明燈。

黃培銘老師的一句「0分」雖然很傷也讓我迅速改變心態，縫合技巧能得老師親手教導增益許多。

胡P乾淨俐落的手法令人印象深刻，每天親自來病房寫病歷更是令人敬佩。

蔡拔深入淺出的teaching和移植的學問讓每次查房都有收穫。（要變成醫桌的指導老師了真的很棒）

何懋翔老師的靦腆笑容讓人覺得跟他的距離很近

郭孟菲老師吃飯遇到還會跟我們隨意聊天

楊sir在要離開NS的最後一天還抓緊我teaching讓人超感動

林本仁老師總是用著溫柔的嗓音為我解惑

當然還有各個CR人都很好，隨時有問題都會幫我們。

學長姐最後還都能記得我的名字我都快哭了....我只是無名小卒啊orz

特別感謝勳慈學姊和倍慈學姊，讓最後一個course變得超開心的

偶然碰到幾次洪浩雲學長，博大精深的學問真是讓人欽佩不已。

還有很多過程中的老師和學長，一路就這樣扶著我過來了。

最後當然不能忘了一起run的各個同學們。

有緣還要再聚一聚啊!!

下一科，影醫放射!

先吃 Aspirin，預防心血管疾病？

這幾天在美國家庭醫學期刊（American Familial Physician）上看到文章，在討論Aspirin是否有預防心血管疾病的作用，朋友對這也有興趣，認真的研究閱讀整理一下。

先介紹預防。一般我們所說的預防其實可以再分成兩個層次，「初級預防」是預防疾病於發生之前，「次級預防」則是早期發現、早期處置，預防更進一步的傷害造成，又或已知有疾病但避免疾病的症狀發生。（wiki的連結）

以Aspirin和心血管的例子來說，過去有研究表示，每天低劑量（75-325mg）的aspirin可以在已知罹患心血管疾病的族群中，減少18%的全死亡率，以及30%再次發生心肌梗塞的機率。美國心臟協會也建議罹患有心血管疾病的患者，若無禁忌症，每日如此服用以達次級預防的作用。

但上述的好處，是在「次級預防」，但「初級預防」，也就是說，沒罹患心血管疾病的大眾呢？

過去已有幾篇隨機臨床試驗（RCT），統合之後的整合分析（meta-analysis）有超過96,000名的受試者，研究發現每日服用aspirin可以降低中高風險族群發生第一次心血管疾病的機率（降低28%）。

But!最有趣的地方就在這個but!

Aspirin有個惡名昭彰的副作用，那就是腸胃道出血以及顱內出血。最近的相關研究指出，Aspirin減少了約12%的心血管事件（0.51%對0.57%），但同一時間卻增加了上述出血的機率（0.10%對0.07%）。若以死亡率作為指標的話，服用aspirin和控制組並沒有顯著差異。

那到底服用aspirin在初級預防上面有沒有它的效用？美國預防工作小組（USPSTF）建議先去計算十年心血管疾病的發生率（如利用Franmingham risk score，現在還有線上工具）。若風險較高再服用。目前也有大型研究正在進行著，如ASPREE探討在老年人上的使用。

大家再追蹤研究的成果。

Ref:

1. W. FRED MISER. Appropriate Aspirin Use for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12):1380-1390. http://www.aafp.org/afp/2011/0615/p1380.html#afp20110615p1380-b2

2. Weisman et al. Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Arch Intern Med, 2002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12390062

3.Meta-Analysis of Data from the Six Primary Prevention Trials of Cardiovascular Events Using Aspirin, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000291490601068X

住院、出院

A先生應該可以出院了。

老師這幾天一直講這樣的話，畢竟住在外科的他，刀也開完了，現在只是在處理傷口感染的問題，住在這邊除了每天持續的給予抗生素之外，別無他法。而純粹只是使用抗生素的他，目前已經控制得差不多了，大可以在家中繼續使用口服劑型的抗生素，過一陣子再來門診追蹤。

然而A先生不是這麼想的。先是擔心改成口服劑型的抗生素之後，對感染的細菌是否會沒有效用（實際上在培養細菌時已證實有用）。再來煩惱著尿尿時多了許多泡泡，檢驗出來發現尿中蛋白質些微偏高，想要再多住個一兩天觀察一下。總醫師交代下來，要我們照三餐提醒他、教育他可以出院了。

「這就是我們的醫病關係啊！病人該離開卻不肯離開，醫師在後面催促著他。又或病人可以出院了，醫師卻不肯讓它出（住在醫院每一天都是一個費用。）」某前輩這麼說著，言語充滿了戲謔，卻反映著實情。

病人住進來，不想要出的方法很多。只要說自己那天肚子忽然痛起來，頭昏或頭痛，在現在醫療糾紛這麼多的狀況下，要真的給他辦出院壓力也很大。哪一個醫生敢一口保證自己開的刀絕對不會出問題？就算百分之99.9沒問題了，今天病人回去真的發生問題，緊咬著你不放說當初就有症狀了你卻置之不理，該怎麼辦？就算與你無關，也被潑了滿身泥。

或許病人的擔憂真有其理由，但那些外面仍嗷嗷待哺等待著床位，急著進來想要開刀的病人，又該怎麼辦？

每個人的生命都是無價，但醫療資源卻是有限的。

其實我很喜歡A先生。之後再寫一篇討論腹腔內感染。

腸阻塞(Ileus)

腸阻塞，常見於手術之後。常常會聽到手術之後要等到排氣（放屁）之後再進食，其實就是因為擔心手術之後腸阻塞，食物下不去卡在腸胃裡面，反過來脹氣、腹痛或吐出來。目前認為，小腸和胃大概幾小時內就會開蠕動，而最慢的大腸通常在一到兩天內也會開始動。

造成腸阻塞可能的原因目前仍未完全明瞭，不過常見的原因有三：由交感神經傳來的抑制性訊息，操作、撥動腸子而造成的發炎反應，以及一些神經傳遞物質如一氧化氮（NO）。

如果腸阻塞的情形超過三到五天，那麼就該再去探究可能的原因，如腹內器官發炎（膽囊炎、胰臟炎），腸子接合處滲漏，服用抑制腸胃蠕動的藥物（鴉片類止痛藥、抗組織胺）。目前比較有證據的應變方式其實是預防，如採用微創手術、以非類固醇抗發炎藥（NSAID）代替鴉片類止痛藥、使用硬脊膜外麻醉（epidural）配合局部止痛劑等。

一些病房裡面常常做的事情，如延後開始進食的時間、早點開始下床活動、例行性的置放鼻胃管減壓、使用藥物，反而沒有足夠的證據顯示可以避免術後腸阻塞。譬如Cochrane Review就指出，剖腹生產後短至術後數小時開始進食，反而可以減少腹脹、加快術後初次排氣時間等。

不過UpToDate中，提到延長的腸阻塞的治療，還是會要求病人不進食進水、必要給予鼻胃管抽吸，讓腸胃得以好好休息。

Ref:

UpToDate: Postoperative ileus

Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section. Cochrane review 2002