抗組織胺與哺乳

硬膜外止痛示意圖。來源：Medline Plus

最近在麻醉科為剖婦產後病人施打硬膜外止痛，使用的藥物為嗎啡溶液（morphine），其中常見的一項副作用為搔癢（pruritus），(1)。而面對皮癢，普遍的治療方法之一是使用抗組織胺（antihistamine）(2)，如常用的allegra（fexofenadine）(3)。

那抗組織胺會不會透過母乳傳遞到胎兒身上？

英國過敏及臨床免疫學會（BSACI）發表了一篇針對慢性蕁麻疹以及血管水腫的指引(4)，其中提到cetirizine, cyproheptadine, desloratadine, fexofenadine, hydroxyzine, loratadine和 mizolastine 都被發現會分泌進母乳，雖然會造成怎麼樣的傷害並不清楚，仍然建議哺乳期間避免使用。其中 loratadine 和cetirizine 被分泌出來的量比較少，因此如要使用，建議可以給予這兩種。（loratadine 商品名為 Clarinase，cetirizine在台大有活性R型鏡像異構物(enantiomer) levocetirizine，商品名為Xyzal）

延伸一點，懷孕期間可不可以使用抗組織胺？

Levocetrizine，台大商品名 Xyzal

原則上，懷孕期間會建議避免藥物的使用。上述同篇指引表示目前上市的抗組織胺並沒有畸胎性（teratogenic），但有動物實驗指出hydroxyzine 與 loratadine會造成胚胎毒性。Chlorphenamine、 loratadine 與 cetirizine 都有在以懷孕婦女為族群進行試驗過，結果與控制組先天異常的比例接近。也因此，指引建議如有必要，懷孕期間可先考慮chlorphenamine 或 loratadine。

結論：
懷孕期間如有必要，可以給予最低劑量的chlorphenamine或loratadine。
哺乳期間如有必要，可以給予最低劑量的loratadine 或 cetirizine。

Ref:
1. Fuller, J. G., G. H. McMorland, et al. (1990). "Epidural morphine for analgesia after caesarean section: a report of 4880 patients." Can J Anaesth 37(6): 636-640.
2. Moses, S. (2003). "Pruritus." Am Fam Physician 68(6): 1135-1142.
3. 台大藥劑部 Allegra、levocetrizine 說明。
4. Powell, R. J., G. L. Du Toit, et al. (2007). "BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema." Clin Exp Allergy. 37(5): 631-650. 

姊姊，結婚快樂

常常被問到，我跟姊姊的感情好不好。
我會說，小時候常跟姊姊吵架。吵得可兇了，姊姊總是會想盡辦法指使我，吃掉爸媽要給我的糖果，甚至有「弟弟就是生下來給姊姊欺負的」這樣的名言出來。鬧得最印象深刻的一次，還是我把自己反鎖在廁所裡面嚎啕大哭，哭到後來過度換氣，全身沒力，還是姊姊扶我出來。

但隨著年紀的增長，見到姊姊的次數越來越少，漸漸珍惜起得來不易的親情，感情反而慢慢的好了起來。

姊姊總是大家的姊姊，我們這一群小鬼頭都這麼叫。每次過年回家，總是看姊姊跟親戚們談笑風生，平時也會找表堂弟出來吃飯聊天。

當初知道姊姊和個德國人在一起時，雖然感到訝異，還是給予許多祝福。
與爸媽的擔憂相對的，我跟姊姊就形成了一個小小聯盟。

跌跌撞撞，懵懵懂懂，姊姊和Kai最後結婚了。

Kai跟我說，其實去年此時，他根本沒有想到自己此時就會結婚。

這是一個甜蜜的意外。

李姊姊和胡姊姊都問我，姊姊結婚了，會不會捨不得？
我說，好像也還好，上了大學後，平常也不會常常見面。

但婚禮結束後的隔天晚上，看著姊姊穿著隨興，在家裡忙進忙出，
試著想像著這個身影消失的模樣，鼻子忽然一酸。
以後，餐桌上就要少了一張總是帶來歡笑的嘴巴。
以後，車子的座位就要被空了一個。
以後，不會有人逼迫我把耳屎留下來給她挖，不會賴在我的床上睡著，不會有人哀怨著說弟弟都不理她。

以後，可不可以以後再想？
但以後已經來了。

婚禮上，爸爸的祝福詞，是通篇的感謝。
或許，該說的都說了，多麼不捨的言詞到了嘴邊，也只能再三感謝。


寫到這邊就好了，太肉麻，以後看到姊姊還真的不知道怎麼面對....
老姊，結婚快樂。祝妳到德國去之後能夠順順利利。
記得寄點巧克力回來，沒拿去孝順父母也可以填填我的肚子。

我會很想妳的。

蜂窩性組織炎（Cellulitis）

蜂窩性組織炎（cellulits）為皮下組織的感染。雖然常常是影響傷口，如蚊蟲咬傷、外傷、開刀後的傷口，也有許多的情形是找不到傷口的。

會有甚麼症狀？
最常見的症狀就是發炎的症狀－－紅腫熱痛。
另外要特別注意一些壞死性的症狀，如水腫的部分超出紅的範圍、形成水泡、皮膚感覺麻木、病人看起來很糟（惡性病徵 toxic appearance）等，應該要趕快住院。

常見細菌？常使用的抗生素？
常見細菌如Group A Streptococcus（鏈球菌） 及 Staphylococcus aureus（葡萄球菌）等皮膚上常見的菌種。
症狀輕微的門診病人第一線的抗生素會從可以對抗格蘭氏陽性球菌（GPC）的開始，如amoxicillin、cephalexin等。對penicillin過敏者可以給予macrolides。更詳細的指引可以見這裡。

抗生素應該用多久？應該用到什麼時候？
一般認為，蜂窩性組織炎是感染的細菌量少但發炎得很嚴重的一種疾病，也因此可以理解在前幾天使用抗生素時症狀就會有很大的改善。Archives of internal medicine於2004刊登一篇文章，表示對付非複雜的蜂窩性組織炎，短期（5天）的抗生素使用就跟標準的（10天）抗生素效果一樣好。只要前三天症狀有明顯的改善，就算停藥時仍有紅，十四天後也會自己消失。

Ref:
Comparison of Short-Course (5 Days) and Standard (10 Days) Treatment for Uncomplicated Cellulitis, Mathew J. Hepburn et al. Arch Intern Med. 2004;164:1669-1674.

MD Consult: Cellulitis
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections

往另一個世界的旅程

距離上一篇文章，將近一個月了。

一直很想寫一寫在安寧緩和醫療病房看到的一些故事，寫到後來卻還是刪去。
故事總是很小很小，感觸卻很多，其中也帶進了一些內心太過隱晦的思緒。

往另一個世界的旅程，其實很孤單。

那是一位約莫五十歲的大姐，肝癌，在大陸換過肝，復發後多次重複栓塞治療，此次住院已經是末期了。大姐的皮膚因體內累積了膽紅素而變黃（黃疸），人也越來越虛弱。肝衰竭到了後期，因為累積毒素無法由肝臟排除，逐漸會造成腦部的病變，意識會開始混亂。

大姐每次醒來，總是嚷著自己很痛，想要趕快走，看得身邊的親友心都揪成一塊。
其實大姐不是真的生理上的痛，而是覺得自己躺在床上，耽誤了大家，很想要趕快到另一個世界去。

除了給予同理與安慰之外，我們別無他法。
有時也會好奇在身邊照顧病人的家屬們，內心在想些什麼？
是否也希望病人不要再受折磨，趕快啟程？
還是千方百計，希望病人再努力活下來？

病人、家屬、親友，
我們看著落日將盡，忽然不知所措起來。

真希望自己能夠像電池一樣，知道自己電量快沒了，
跟眾人交代完後事，開關一關，頭一歪，氣一吐，駕鶴西歸去。
能夠這樣，大概是最最幸福了吧？