肝癌的診斷與分期

Q.HCC（Hepatocellular Carcinoma 肝細胞腫瘤）該如何診斷？
早期通常沒有什麼症狀，以至被診斷出來的時候通常已經晚期。
如果有例如腹水、肝腦病變、黃疸、食道出血時，就應該要懷疑。
其他像是上腹痛、體重下降、容易飽足。
 
根據AASLD guideline(全文連結）：Ultrasound survey 如果見到

•  <1 cm 的nodule：3-6個月後重複超音波，穩定的話回到正常篩檢，變大的話根據大小遵循下面路線
• >1 cm 的nodule：作一種dynamic studies（4-phase CT或dynamic contrast enhanced MRI），若典型（高密度的血管 Arterial hypervascularity及venous or delayed phase washout）則診斷為HCC。若不典型則再作另一種dynamic studies，如典型則診斷為HCC，如仍不典型則biopsy
• 如biopsy無法確診，建議3-6個月追蹤影像檢查，直到nodule消失、變大或出現HCC的徵兆。如變大且不典型，可以repeat biopsy。
• Alpha-fetoprotein（胎兒蛋白，AFP）在肝內的膽道癌（intrahepatic cholangiocarcinoma）以及大腸癌轉移中也會升高，也因此有腫瘤且AFP升高並不代表是HCC。雖然肝內膽道癌發生率不高，但跟HCC在肝硬化的患者身上都很常見，也因此，建議不再將AFP納入診斷考慮。

Q.HCC該如何分期？

• AJCC TNM staging system

T3 被用作一個重要的分界點：tumor> 5cm (T3a）或者侵犯到主要的portal vein 或hepatic vein（T3b）
5 year survival rate分別如下：Stage I: 55%、Stage II: 37%、Stage III: 16%
主要用來評估那些進行移植或切除手術的病人

• Okuda system

根據tumor size、ascites、albumin、bilirubin四項指標來判斷。
Okuda不去判斷是否有侵犯血管或遠端淋巴轉移的現象，因用此系統分類的病人多數並非移植的候補。
為一個完全臨床的分類系統

• CLIP (Cancer of Liver Italian Program）

利用Chlid score、tumor morphology、alfa-fetoprotein、portal vein thrombosis四項指標，來評估病人的預後。

• BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) staging classification

為一個完全方法走向的分類。
Stage A，病人沒有症狀並適合radical treatment；Stage B，病人沒有症狀，但有多顆HCC。
Stage C，有症狀，侵犯到血管並／或肝外轉移；Stage D 有Okuda stage III的tumor或ECOG performance 3或4（limited self-care，50%以上都在床上）。
Stage B和C並非切除的好候選人，但可以嘗試palliative treatment或其他new agents。
Stage D通常會選擇symptom control，預後相當差。
註：Stage 0 為single<2cm，Stage A 為single or 3 nodules<3cm, PS 0。Stage B為multinodular，Stage C為portal invasion，N1 M1 PS 1-2

在選擇上，對於可以切除的病人，病理l的分類如AJCC TNM staging比較有價值。
而對於肝功能很差的病人，臨床分類如Okuda或CLIP較佳。


Reference:
AASLD guideline, 2010
Uptodate: Staging and prognosis of HCC

0423 Cambridge 撐篙果然應該在夢裡

在台灣很高級的Paul，在歐洲就跟Yamazaki一樣的感覺orz....話說這片pizza很難吃

1. tkts半價票亭真是好地方....在倫敦一定要去看個音樂劇（喜極而泣）
2. 在King's Cross別忘了哈利波特的9又4分之3月台....雖然現在整修中挺虛的orz
3. 前往康橋盡量湊四個人搭火車，有團體票。康橋比牛津漂亮！（康橋人說的:p）
4. 撐篙....果然應該在夢裡。但河道兩岸真的很美。



這天我們起了個大早，雖然跟鴨子他們約十點在King's Cross（王十字火車站），不過我們還得先跑去倫敦學生看戲的天堂：tkts半價票亭。當初我在Amsterdam，因為怕想看的The Wicked到時候會沒票，預先就在網路上劃好位了。真的是貴鬆鬆，一張票要快80英鎊。不過想說到音樂劇的原鄉倫敦，又是自己已經期待已久的音樂劇，牙一咬就敗下去了。這天會來，主要是天華被我慫恿去看。
搭地鐵到Leichester square，出來之後其實就可以看到兩旁有許多半票亭，不過不少是非官方的。官方的則在Leichester square上，最近因為準備2012倫敦奧運，被圍繞在建築工事的板子之中。官方跟非官方的差別在哪裡，其實我也不太清楚，總之真的便宜很多。要注意到的是，牌子上面的標價是最低價，不一定會有。想看的戲可能問得到，不過價錢往往不會太便宜。後來天華選擇了Grease（翻作火爆浪子，有翻拍成電影。）

王十字站（King's Cross）內部。也是歷經了許久的歷史吧？

來這裡當然不會忘記....

買完，和鴨子與Nash在King's Cross會面。Nash先幫我跟天華買好了票，四個人一起湊前往劍橋的票滿便宜的，當地的留學生都會這樣湊票。還有一點時間，Nash帶著我們往月台深處走....原因是....

難道....我就一輩子注定當麻瓜嗎？

沒錯！身為哈利波特迷，來到這裡怎麼可以忘記去朝聖一下凡人和魔法師的分界？想要朝聖，還得先排個隊伍等照相。不過經過試驗。看來我只能當個麻瓜了....

來到康橋（Cambridge）!

前往康橋的火車滿快的，時間約為一個小時多，高速的火車卻把窗戶開著，不時還會有搭飛機時耳朵的刺痛感。不過一路的翠綠小丘與雪白羊群，讓人心曠神怡。

來到Cambridge，雖然一出站就可以看到有巴士可以搭，也有腳踏車出租，不過我們選擇走路前往，大約二十分鐘。沿路聽聽鴨子和Nash說說在這邊念書的事情，也十分愜意。

鴨子與經過的不知名學院A

康橋由許多個學院組成，運作上滿類似哈利波特的感覺，儘管上課可能是一起的，每個學院有屬於自己的活動，有自己的院徽，有自己的院色。應徵上Cambridge之後，還要自己再去應徵學院，每個學生可以投三個志願，三個沒上就由學校幫你分派:p。其中有些學院是赫赫有名的，如King's、Queen及Triniti，這些學院有的要求成績極優，有的....不是官二代商二代還進不去。

King's college。雖然說是校友，今天學院關起來供學生念書，我們也進不去

每個學院大小、地點也依據自己的勢力，有顯著的差異。鴨子和Nash的學院就地處偏遠，每次上下學得騎腳踏車騎一段距離。另外一個有趣的事情，是晚餐。大部分的時候，學院是不允許非該學院的學生進入用餐，但有例外：有時會可以邀請。這時那些邀請函就顯得非常珍貴！鴨子跟Nash當然有過這樣的體驗了，聽說真的滿金碧輝煌的。啊~~~Must be funny, in the rich man's world。

不知名的學院B

鴨子與有名的數字橋....聽說這座橋是牛頓設計出來的？

逛到一個段落，Nash神秘的問我們，要不要撐篙（punting）？這邊撐篙可以選擇請人撐，當然價錢比較貴；或者是自己來，便宜可是....Nash用許多撐篙掉進河裡的故事嚇嚇我們。最後藝高人膽大的天華決定自己撐。

排隊等撐篙

出發了？

我們要大膽假設，小心求證，事實永遠勝於雄辯，也勝於那些優美的文章。撐篙....果然應該在夢裡。長長的篙，一撐就很容易偏掉，我們才剛出發就在出發的地方打轉，四個人緊張的在船上七嘴八舌的指揮。

河道風景真的很美

換專業的Nash來撐

 三個大男生輪流上陣，撐得是不倫不類:p。有一次一位專業的船夫，在超過我們時，還淡淡的跟乘客們說：「咳咳，這就是為什麼你們應該請一位船夫。」讓我們哭笑不得。若撇開撐篙的困難重重，河岸兩道是真的很美。來到康橋，絕對不該錯過這樣的一次經驗。
這邊也給可能會想去自己撐篙的人一個經驗談：初次撐，是絕對不可能跟那些船夫一樣撐得又快又準的。寧可把長長的篙當成槳，在撐出去之後再左右調整方向，慢一些但方向穩穩得往前，沒問題的！

累了，要冰淇淋嗎？也有這種服務真是獨出心裁

聽說這座圖書館裡面藏有小熊維尼的原畫作

仿Venice的嘆息橋，真的滿像的。

換我登場！

我們是拖著疲憊的身軀上岸的，雙手雙腳都因撐篙而無力。這時候，就是要來吃一下英國著名的經典下午茶Cream tea！（更詳細內容可以看瘋英國blog）。Nash跟鴨子帶我們來到King's college附近一家下午茶老店：Aunties Tea Shop。四個人各點了不一樣的東西，時隔多日我也有點忘記點了些什麼，大致上跟著menu上面的套餐點。多說無益，就讓照片替我說話吧！

馬鈴薯蛋三明治

Scone !! 簡單而鬆軟，類似cupcake，好吃!!

雖然名為下午茶，其實可以當成一頓正餐來吃了，我們四個人都吃得滿飽的。
晚上鴨子和Nash跟劍橋的一些朋友還有約，明天也有另外的事情，我們跟兩位專業導遊也得在此分開。再次謝謝鴨子和Nash那兩天的熱情招待！一定會去吃你們的喜酒的啦！

髮樣細胞白血病（Hairy Cell Leukemia）

From MedlinePlus。細胞膜呈現不規則且鋸齒狀，細胞質被染為淡藍色（黑色箭頭），而細胞核通常為不規則。

簡介

髮樣細胞白血病（Hairy cell leukemia）為一種少見的B細胞淋巴增生疾病，望文生義，其名稱來自於惡性細胞不規則突出的細胞質，佔所有的leukemia的2%，平均發作年齡為 52歲。其致病機轉仍未知。

表徵

• 因脾腫大而感到腹脹或腹部不適
• 疲憊、虛弱、體重減輕。病人很少抱怨發燒或夜汗。
• 因白血球過低而反覆感染，或因血小板過少而瘀青或流血
• 通常無症狀，是因意外發現血球過少或脾腫大而注意到

表面抗原

• 細胞表現B細胞的表面抗原 (CD19, CD20, and CD22) 及早期漿細胞（plasma cell）印記 (PCA-1)。他不會表現CD21，一種未成熟B細胞的印記。
• 細胞也會表現不常在B細胞上見到的表面抗原，如CD11c （單細胞monocytes 及中性球neutrophils），CD25 (活化的T細胞)及 CD103 (表皮內的 T 細胞)。

治療

髮樣細胞白血病受到生長因子及細胞激素的調控，例如tumor necrosis factor (TNF)-alpha及 interleukins (IL)，也因此TNF和IL家族可做為監控疾病活動的敏感標記。

初始治療

Purine analog	Cladribine Pentostatin	Targeted to lymphocte, cytotoxic to both resting and deviding cells. CR in majority (>50%). Relapse rates: 14-20 % at 24-30 mo, 36% at 9.7 years (Ref)
Interferon alfa	Interferon alfa	原理不明
Splenectomy（脾臟切除術）

Reference

1. Treatment of hairy cell leukemia with 2-chlorodeoxyadenosine (2-CdA): long-term follow-up of the Northwestern University experience.

2. Uptodate: Treatment of Hairy Cell Leukemia

0422 London 西敏寺區

在Thames（泰晤士河）旁邊的留影。鴨鴨與她的良人>//<

行程：

在較大的地圖上查看Spring.London
（紅點為此日行程）
1. 倫敦的大景點還滿集中的，跟著紅線走，基本上就把西敏區最重要的景點給一次逛完。
2. 據在劍橋念書的鴨子與Nash說，華裔留學生都一定會去吃文興酒家，燒鴨真的好吃！
3. 倫敦地鐵的收訊=0，不要期待在站內手機有訊號。

源創意壽司 - 隱藏在巷弄間的美味

店名：源創意壽司

地址：新北市永和區永貞路128號

價位：平價

推薦度：****

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若不是Groupon，雖然常常在中和出沒，大概不會發現這間隱藏在巷弄間的美味。

從外在環境而論，地處中和永貞路上，最方便的交通方式還是自行騎車前往。店面小小的，裡面大概只能容納得下約20人。我們到訪時是平日晚上，有許多在groupon上購買團購卷的饕客，等候時間略長。

這邊的食物大致分為兩類：蓋飯類，價位大概130~260之間，包括海鮮蓋飯、親子蓋飯等。單點類，價位範圍很大，從便宜的鐵火捲到較昂貴的握壽司都有。

炙燒鮭魚握，$65

蝦握，$60

我們點了份海鮮蓋飯，新鮮的生魚片和可口的醋飯，喜歡吃海鮮蓋飯的人不可錯過。握壽司也很有創意，特別如干貝、鮭魚握，利用噴火瓦斯短暫炙燒，讓魚片保持新鮮的口感之外，能有獨特的香味。

干貝握壽司

店內提供免費茶水供客人飲用。味噌湯需另外點。
整體而言C/P值算是不錯。我們後來又造訪一次，客人依然是大排長龍。老闆建議在周末（因groupon團購卷只能平日使用）或避開用餐時段，比較不需等候。

0422 London: 好久不見的鴨子!

Easter (復活節)到了，我看到最可愛的一張海報

復活節假期，到底要去哪邊玩，這件事情想了很久。

其實最初的打算是到北愛爾蘭的Highland去，那裏「Ps.我愛你」中的浪漫美景，讓我印象深刻。然而在Amsterdam交換學生的四個人幾經討論，阿Po和孟穎決定去Brugges，而天華覺得Highlands太貴，時間太短又很不值得。

這時靈光乍現，想起在倫敦念書工作的朋友鴨子，興致勃勃的就寄了封站內信給她，看看能不能當個地陪。隔了許久，鴨子回了一封熱情萬分的信。這也訂下了我們的倫敦行。

拖欠了許久，在倫敦遊記的開頭也祝即將要結婚的鴨子（天呀我還是很難從shock中解脫回來），永遠幸福快樂啦!!!

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雖然Amsterdam 機場很大，給廉價航空（easyjet）的航廈真的很小，很陽春

回歸倫敦遊記正題。

其實Amsterdam，Paris和London三個幾乎是一個全等三角形，前往倫敦比想像中的還要近。如果要的話，其實也可以從Rotterdam附近的船港搭船橫跨英倫海峽，再轉火車進London。或者搭乘歐洲之星，經過Paris從海底隧道前往London。但，這些選項反而比廉價航空來得更花錢，也更花時間。

倫敦有附近有五個機場（參見別人的blog：倫敦附近的五個常用機場），我跟天華兩人手中沒有倫敦的旅遊書，整個霧煞煞的，最後是以134歐元訂到EasyJet的Amsterdam->Luton，Gatwick->Amsterdam的來回機票。廉價航空真是學生的好朋友，當初早點訂的話還可以更便宜的。

理論上我們12:10就抵達倫敦了，但是！碰上了兩件窘事。


我們入關時，海關人員檢查我們兩個人的護照。台灣護照到英國是短期免簽的，問題不大。我們訂機票之後沒有把機票給印成紙本，我有存在手機裡面就秀給海關人員看，問題不大，但天華忘記了。
｢哦，那你可能要搭飛機回去喔。」
我們兩人大囧，趕緊說明兩人是在一起的。
「那你們計畫去哪邊玩呢？」
『嗯....我計畫今天去西敏寺，看大笨鐘，明天去康橋....呃....」天啊，要來找朋友就沒有太認真規劃行程了，還真的不曉得怎麼回答。
「看來你們都沒有做功課嘛....」


後來雖然順利通關，天華對此事卻一直忿忿不平。


第二件窘事，雖然事先知道要搭乘火車到市中心，一出機場才發現沒有一個好的指示告訴我們要怎麼去搭火車。倫敦人也比較不像Amsterdam的人的熱心助人，稍微冷酷了一些，最後是糊里糊塗的搭上火車。

從Luton Airport要先轉公車到Parkway火車站，再從那邊搭火車到市中心，St. Pacras是其中一個選擇，從St. Pacras可以連接King's Cross，很方便。

Parkway車站，小小的...

St. Pacras車站，後面五環正告示著2012年倫敦要舉辦奧運的事情

到達St. Pacras，再轉為地鐵。倫敦的地鐵搭乘規則有許多地方（如這裡）在介紹，就不多提了，當然是跟天華一人敗了一張Oyster卡。運氣不錯的是，碰上了下禮拜是英國皇室的世紀婚禮，還讓我們不小心買到了世紀婚禮紀念版。鴨子後來看到了驚呼連連，說當初有朋友可是一早去排隊搶的，哪知得來這麼不費工夫。 

我們住的hostel是St. Christopher Hammersmiths，這是一間連鎖hostel，在倫敦有三家分店。我們住8人mix dorm，一晚23.5英鎊，坦白來說不算太便宜。好處是就在Hammersmith站上方，壞處是淋浴間的熱水很遜，要不斷的手動壓。還有住在pub的正上方（當然對一些人而言這可能是誘因:p） 

為了 能跟鴨子順利連絡上，還去買了當地的lebara卡（官方網站）。滿便宜的，正好在促銷。歐洲不少地方都有這種卡，要注意到的是在英國買，出了英國到荷蘭，雖然也有lebara，還是要算國際漫遊。 

萬事齊備， 只欠東風。到達旅館放完東西，要去跟鴨子碰面時，也已經是下午三點多。總算在Westminister站見到了久違的鴨子。

我很喜歡這張照片耶，鴨子笑得好開心

 (待續)