肝癌的診斷與分期

Q.HCC（Hepatocellular Carcinoma 肝細胞腫瘤）該如何診斷？
早期通常沒有什麼症狀，以至被診斷出來的時候通常已經晚期。
如果有例如腹水、肝腦病變、黃疸、食道出血時，就應該要懷疑。
其他像是上腹痛、體重下降、容易飽足。
 
根據AASLD guideline(全文連結）：Ultrasound survey 如果見到

•  <1 cm 的nodule：3-6個月後重複超音波，穩定的話回到正常篩檢，變大的話根據大小遵循下面路線
• >1 cm 的nodule：作一種dynamic studies（4-phase CT或dynamic contrast enhanced MRI），若典型（高密度的血管 Arterial hypervascularity及venous or delayed phase washout）則診斷為HCC。若不典型則再作另一種dynamic studies，如典型則診斷為HCC，如仍不典型則biopsy
• 如biopsy無法確診，建議3-6個月追蹤影像檢查，直到nodule消失、變大或出現HCC的徵兆。如變大且不典型，可以repeat biopsy。
• Alpha-fetoprotein（胎兒蛋白，AFP）在肝內的膽道癌（intrahepatic cholangiocarcinoma）以及大腸癌轉移中也會升高，也因此有腫瘤且AFP升高並不代表是HCC。雖然肝內膽道癌發生率不高，但跟HCC在肝硬化的患者身上都很常見，也因此，建議不再將AFP納入診斷考慮。

Q.HCC該如何分期？

• AJCC TNM staging system

T3 被用作一個重要的分界點：tumor> 5cm (T3a）或者侵犯到主要的portal vein 或hepatic vein（T3b）
5 year survival rate分別如下：Stage I: 55%、Stage II: 37%、Stage III: 16%
主要用來評估那些進行移植或切除手術的病人

• Okuda system

根據tumor size、ascites、albumin、bilirubin四項指標來判斷。
Okuda不去判斷是否有侵犯血管或遠端淋巴轉移的現象，因用此系統分類的病人多數並非移植的候補。
為一個完全臨床的分類系統

• CLIP (Cancer of Liver Italian Program）

利用Chlid score、tumor morphology、alfa-fetoprotein、portal vein thrombosis四項指標，來評估病人的預後。

• BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) staging classification

為一個完全方法走向的分類。
Stage A，病人沒有症狀並適合radical treatment；Stage B，病人沒有症狀，但有多顆HCC。
Stage C，有症狀，侵犯到血管並／或肝外轉移；Stage D 有Okuda stage III的tumor或ECOG performance 3或4（limited self-care，50%以上都在床上）。
Stage B和C並非切除的好候選人，但可以嘗試palliative treatment或其他new agents。
Stage D通常會選擇symptom control，預後相當差。
註：Stage 0 為single<2cm，Stage A 為single or 3 nodules<3cm, PS 0。Stage B為multinodular，Stage C為portal invasion，N1 M1 PS 1-2

在選擇上，對於可以切除的病人，病理l的分類如AJCC TNM staging比較有價值。
而對於肝功能很差的病人，臨床分類如Okuda或CLIP較佳。


Reference:
AASLD guideline, 2010
Uptodate: Staging and prognosis of HCC