Q.不孕症(infertility)的定義
A.一般正常的夫妻每個月懷孕的機率(fecundability)為20%。不孕症的定義一般為一年不做任何避孕措施而仍無法懷孕。
Q.不孕症與年齡是否有關係?
A.一般來說,30-34歲約有1/7為不孕,35-39約有1/5,40-33約1/4的機率。
| 常見疾病 | 檢查/檢驗 |
男性因素 | 精子生成(spermatogenesis)問題
精子輸送、射精問題(如逆行性射精) | 精液分析(semen analysis) |
子宮頸因素 | 子宮頸黏液問題 | 同房後測試(Postcoital test) |
子宮因素 | 子宮息肉、子宮肌瘤、Asherman's syndrome(子宮內腔沾黏) | 經陰道超音波(Transvaginal sonography)
子宮輸卵管攝影(Hysterosalpingography)
子宮鏡
核磁共振攝影
腹腔鏡 |
輸卵管因素 | 輸卵管沾黏、輸卵管受損、子宮內膜異位症 | 子宮輸卵管攝影(Hysterosalpingography)
腹腔鏡配合輸卵管染色(chromotubation) |
排卵因素 | 多囊性卵巢症(Polycystic ovary syndrome)
下視丘-腦下垂體問題
卵巢早衰(Premature ovarian failure) | 基礎體溫表
月經週期記錄
濾泡刺激激素(FSH) + 雌激素(estradiol)(測量卵巢剩餘功能)
甲狀腺刺激激素(TSH)、泌乳激素(prolactin)
排卵預測組(ovulatory prediction kit)
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Q. 有哪些會造成不孕症的因素?
A. 一般將不孕症分為幾個因素:男性因素、子宮頸因素、子宮因素、輸卵管因素、排卵因素。以下分別討論:
男性因素:男性因素主要是精子的問題,如精子生成問題,射精問題(輸精管發育不良、逆行性射精 retrograde ejaculation)
子宮頸因素:不正常的子宮頸黏液會影響精子的活性,進而影響懷孕可能性。
子宮因素:子宮先天(如發育異常)或後天的問題(子宮肌瘤、子宮肌腺瘤)可能會影響胚胎著床於子宮內膜上
輸卵管因素:卵子或受精卵可能無法正常地通過輸卵管,進而無法受精或著床於子宮內膜上。
排卵因素:女性最常見的不孕因素,佔27%。原因可能有多種,包括內分泌問題(下視丘-腦下垂體-性腺軸 Hypothalamus-Pituitary gland-Adnexa axis)、卵巢存量(Ovarian reserve)減少等等。
Q. 該如何評估男性因素?
A. 精液分析(semen analysis)是最核心的檢查。根據WHO最新的指引[3],精子的濃度應該大於每cc 1500萬個,總活動力應該要大於40%(即<5%正常族群)。如果精液中沒有看到精子(azospermia),可能進一步懷疑是否有逆行性射精或精子生成(spermatogenesis)的問題。
Q. 該如何評估子宮頸問題?
A. 一般會做同房後測試(postcoital test),又稱作Sim-Huhner's test。夫妻會被要求在排卵日當天進行性行為,並於幾個小時之後至診所/醫院報到。子宮頸附近的黏液會被取出。在雌激素的刺激下,黏液應該量很多,具有延展性,相對澄清,黏液中要能見到具有活力的精子。其他的細胞種類,例如發炎細胞,要越少越好。
Q. 該如何評估子宮因素/輸卵管因素?
A. 排除掉先天的發育異常之外,子宮因素最常見的原因有子宮肌瘤(leiomyoma)、子宮息肉(polyp)以及Asherman syndrome(即子宮內沾黏)。一般會用影像學的方式檢查,例如經陰道超音波、子宮輸卵管攝影(Hysterosalpingography,簡稱HSG)、子宮鏡、核磁共振或甚至以腹腔鏡進去觀察。
輸卵管可能會阻塞或沾黏進而造成不孕。如果過去曾經有過骨盆腔感染(Pelvic inflammatory disease)就有可能傷害到輸卵管。其他如在輸卵管的子宮內膜異位症(endometriosis)、子宮外孕(ectopic pregnancy)也都有可能傷害輸卵管。評估方式可以用子宮輸卵管攝影或在腹腔鏡手術時進行輸卵管染色(chromotubation)。
Q.如何評估排卵因素?
A. 排卵可能會受下視丘、前腦下垂體或卵巢異常干擾,而這些又可能會受到運動過度、飲食異常或壓力的影響。先天異常如原發性下視丘功能低下也會影響排卵。另外,甲狀腺疾病以及高泌乳激素也可能造成排卵異常。
評估方式,最基本的是記錄月經的周期以及基礎體溫。一般月經周期25-35天之間,持續出血3-7天的女性,一般而言都有在正常排卵。基礎體溫則是另一種歷史悠久的方式:產卵後的黃體激素(progesterone)會升高,使得基礎體溫增加0.2到0.5度。這種「雙相」(biphasic)的體溫變化能準確的預測是否有排卵。
也有許多新出來的排卵預測組(ovulation predictor kits),利用偵測尿中的黃體刺激素(luteinizing hormone)來檢測是否有排卵。
Q.如何評估卵巢庫存量(Ovarian reserve)?
A. 隨著卵巢功能降低,支持細胞(granulosa cell以及luteal cell)會分泌較少的inhibin。少了原本會抑制FSH的inhibin,濾泡刺激素(FSH)會在濾泡早期上升。大於10 mIU/mL代表著卵巢功能的喪失。
在檢測FSH的同時,同時檢測雌激素可以避免假性陰性的機率。這是因為雌激素也會有抑制FSH的功能,如果抽到FSH雖然是低的,但雌激素很高,那較低的FSH有可能是雌激素抑制的結果,不代表卵巢功能真的就正常。
Clomiphene Citrate Challenge Test(CCCT)可能得到更精確的結果。Clomiphene Citrate目前詳細的機轉不明,不過能夠抑制雌激素對FSH的負回饋抑制。女性於週期的第五天至第十天服用Clomiphene Citrate ,並於周期的第三天和第十天抽血檢驗。若FSH有升高的情形,代表著卵巢庫存量尚可。
Ref:
1. Lentz: Comprehensive Gynecology
2. William's Gynecology, 2008
3. Cooper TG et al. (2010). World Health Organization reference values for human semen characteristics. Human Reproduction Update, 16:231-245.