又要喘起來了...該給Azithromycin嗎？

By Tony Webster from Wikimedia Commons

小朋友又感冒了。才出院沒多久，小朋友又「咻咻」的喘了起來，感覺又要去住院了。

這樣的場景並不少見。約莫有14-26%的小朋友，在六歲以前會反覆地發作。不僅僅小朋友辛苦，也帶給家長以及急診醫療不小的負擔。目前會造成發作的病因並不明，大部分被認為和病毒相關，不過從病人的鼻咽分泌物中也常偵測到細菌的存在。

另外，過去有研究[1]指出如於氣喘急性發作前24小時，不管有沒有細菌的感染，如投與telithromycin（一種ketolide），可以改善症狀，暗示著這類抗生素似乎有和抗菌作用無關的其他機轉。

JAMA於今年11月刊登了由Leonard等人發表的研究，Azithromycin for Preventing the Development of Upper Respiratory Tract Illness Into Lower Respiratory Tract Symptoms in Children ，簡稱APRIL trial。[2]研究探討：如果在這群學齡前、反覆發作厲害的下呼吸道疾病的人，在呼吸道症狀變嚴重之前就投與azithromycin（台灣藥名：日舒），能否預防這些發作的進展呢？

研究者們透過AsthmaNet，跨中心收集了607位1歲到6歲前的小朋友。收案標準是：反覆厲害的喘鳴，需要全身性的類固醇、未計畫性的看病、造訪急診或住院。排外標準：用過超過四次全身性的類固醇、過去12個月曾經住院超過一次，或使用氣喘的長期控制藥物超過8個月。

小朋友隨機分為治療組以及控制組，分別接受12mg/kg/day的Azithromycin或者安慰劑五天。
照顧者（ie. 父母）根據研究者的指引，如果覺得病人開始有像過去一樣要演變成嚴重的下呼吸道症狀時，便開始一開始設定的治療。

結果發現，使用Azithromycin的小朋友有較低的機率演變成厲害的下呼吸道疾病。風險比值（Hazard ratio）為0.64 [95% CI  0.41-0.98] 。

儘管如此，在臨床應用上還有一些考量在。

首先，這個臨床試驗適用的病人其實標準滿窄的：必須要有厲害的下呼吸道症狀，但又不會嚴重到必須使用氣喘的長期控制藥物。Azithromycin的使用並未減少緊急醫療或住院醫療的使用。

此外，在現實中這樣的使用也可能會造成更廣泛的抗藥性菌種。[5]長庚醫院於2011年的統計[4]因黴漿菌肺炎住院的小朋友，已有12.3%的黴漿菌有macrolide-抗藥性。因此，廣泛甚至常規的於有下呼吸道症狀的病人使用Azithromycin ，並非一個妥善的作法。

到底如何篩選出真正能從Azithromycin使用中獲益的病人，並在個人及社會利益之間取得最大值，仍是未解之謎。

Ref:

1. Nieman  RB; TELICAST Investigators.  The effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma. N Engl J Med. 2006;354(15):1589-1600.
2. Leonard B. Bacharier et al. Early Administration of Azithromycin and Prevention of Severe Lower Respiratory Tract Illnesses in Preschool Children With a History of Such Illnesses A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(19):2034-2044. doi:10.1001/jama.2015.13896.
3. Individual Benefit vs Societal Effect of Antibiotic Prescribing for Preschool Children With Recurrent Wheeze  JAMA. 2015;314(19):2027-2029. doi:10.1001/jama.2015.14953.
4. Wu HM, Wong KS, Huang YC, Lai SH, Tsao KC, Lin YJ, Lin TY. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae in children in Taiwan.  J Infect Chemother. 2013 Aug;19(4):782-6. doi: 10.1007/s10156-012-0523-3. Epub 2012 Nov 30.
5. Antibiotic selection pressure and macrolide resistance in nasopharyngeal Streptococcus pneumoniae: a cluster-randomized clinical trial. Skalet AH1, Cevallos V, Ayele B, Gebre T, Zhou Z, Jorgensen JH, Zerihun M, Habte D, Assefa Y, Emerson PM, Gaynor BD, Porco TC, Lietman TM, Keenan JD. PLoS Med. 2010 Dec 14;7(12):e1000377. doi: 10.1371/journal.pmed.1000377.