兩步驟篩檢發燒小童的尿液，能減少導尿的次數

By Pbrundel (Own work) [GFDL  or CC BY-SA 3.0 ], via Wikimedia Commons

故事是這樣的：
發燒的小童，特別是小於兩歲，表達能力尚未非常精準的，有時會遇到臨床上好像沒什麼咳嗽流鼻水的症狀，卻已經發燒兩三天了，這時泌尿道感染必須納入考慮。不像成人，泌尿道感染時會抱怨尿尿時熱熱痛痛的，小孩可能泌尿道感染了但寶寶不說但未能清楚表達。

診斷泌尿道感染的要件，一是尿液檢查必須像尿液感染（有發炎細胞/細菌），二是尿液的細菌培養有養出細菌。問題來了。根據美國兒科醫學會（AAP）指引[1]，尿液培養必須用「導尿或者恥骨上膀胱穿刺（suprapubic puncture）」的無菌方式，養出的細菌才有意義。

光看名字就很痛了，實際上在執行時也是讓人不太開心：一群醫護人員和爸媽七手八腳地將小孩架在床上，將導尿管放入尿道。更別說如果是小女生，有時尿道口細小還不找到，弄了半天還沒能留到尿，雖說家屬不一定會怪罪醫護人員，內心也是很不好受。

臨床上的困境，AAP也曉得。在指引裡面提到，如果是低風險的病人，可以考慮先用貼尿袋的方式留尿尿。如尿液檢查看起來疑似尿液感染，再用導尿的方式留尿液培養。但在美國，為了避免浪費時間，許多急診採取一次導尿留完尿液檢查以及細菌培養。

建立在這個前提上，Pediatric 今年六月刊出了一篇研究。[2]

先留尿袋，有需要再導尿

這篇研究環境是費城兒童醫院（Children's Hospital of Philadelphia）的急診。對六個月到兩歲之間，滿足最低條件（eg. 發燒超過38.5度，燒超過48小時，過去曾經有過泌尿道感染等）的發燒小童，都以貼尿袋的方式留尿尿。如果疑似尿道感染，再以導尿的方式留細菌培養，並給予經驗性的抗生素。

結果，實施研究前後，篩檢泌尿道感染的人數、尿液培養陽性的人數，以及再訪急診的機率都差不多。急診留觀時間的中位數稍微延長12分鐘，不過所有研究前後貼尿袋留尿的小朋友所待時間就大概要4個小時了(276 vs 288分鐘)，並無太大差異。

另外值得關心的是是否有漏掉泌尿道感染的小朋友。39%的小朋友有回診，病例回顧並無發現有漏掉的泌尿道感染。

其實台灣...

其實在台灣，很早就開始用尿袋留尿尿做檢驗。在台灣進行導尿和恥骨上膀胱穿刺，家長的意願一般來說很低。就像本篇研究提到的，這是第一篇被刊登出來的文獻實際統計用尿袋做篩檢工具的準確性與安全性。

不過，在台灣常常也會用尿袋留置的尿液進行細菌培養。過去的研究[3]指出，用尿袋留置的尿有高達62.8%的污染率，導致顯著的不必要召回（請病童回醫院在檢查治療）、治療以及檢察。這也是我們該考慮的問題。

Ref:

1. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Pediatrics Sep 2011, 128 (3) 595-610; DOI: 10.1542/peds.2011-1330
2. Two-Step Process for ED UTI Screening in Febrile Young Children: Reducing Catheterization Rates. Jane M. Lavelle, Mercedes M. Blackstone, Mary Kate Funari, Christine Roper, Patricia Lopez, Aileen Schast, April M. Taylor, Catherine B. Voorhis, Mira Henien, Kathy N. Shaw Pediatrics Jun 2016, e20153023; DOI: 10.1542/peds.2015-3023
3. J Pediatr. 2000 Aug;137(2):221-6. Urine culture from bag specimens in young children: are the risks too high? Al-Orifi F1, McGillivray D, Tange S, Kramer MS.