美國的新生兒黃疸兩階段篩檢作法

新生兒黃疸的篩檢，一直是新生兒科及兒童腸胃科很重要的課題。
最重要的一點，是要篩出膽道閉鎖的孩子，讓他們盡早得到妥善的治療。
越早發現的膽道閉鎖，肝臟受損越少，術後預後越好

但如何篩檢這些人呢？台灣跟日本所採取的是大便卡。

然而，美國目前沒有妥善的內部建設，包括標準的一個月大健兒門診。

（這時候要再來讚嘆一下老師的推行）

於是他們採取了另一個手段：新生兒的黃疸檢驗。

2020三月刊登在JAMA上，在德州14間醫院所施行的大型篩檢，做法是兩階段的篩檢：

1. 第一階：所有新生兒在出生後60小時內檢測。陽性定義為接合型／直接型膽紅素（>95th percentile（ conjugated bilirubin上限取0.2mg/dl，後面會提）。
2. 第二階：第一階陽性的嬰兒，在2週大的健兒門診或更之前檢測。陽性定義為黃疸值高於第一階或> 1mg/dL。

研究者一共篩檢了12萬位新生兒。第一階段，篩出了1354陽性者，其中第二階段也陽性的有119位。其中篩檢出7位膽道閉鎖，敏感度100% (95% CI, 56.1%-100.0%)，特異度99.9%，PPV 5.9%, NPV 100%。

對於outcome呢？參與study之後，轉介給專科的時間點提早了平均20天。57.9%的嬰兒在30天之前就接受了Kasai operation。

研究者認為，這是一個可行的方法，當然後續的cost-analysis 需要進一步的分析。

另外一個有趣的點，是除了膽道閉鎖以外的診斷。在119位篩檢陽性的病人中，其他112位病人的診斷。其中約50%沒有得到確切診斷。15%是cholestasis相關問題（如trisomy 21），10%是cholestasis相關基因heterozygosity。有8%是cholestatic liver disease，包括Allagile, A1AT deficiency, choledochal cyst等。

再者，是conjugated bilirubin 抓多少呢？運用之前的study[2]，stage 1是抓 0.2 mg/dL，stage 2是抓 1mg/dL。另外一提，是direct bilirubin 和 conjugated bilirubin並非完全相同，特別是在<0.5 mg/dL時。詳細介紹又是另一個故事了，大家的醫院又是用哪一種方法呢？

個人小小的看法：

對於歐美而言，這個研究有它的獨特價值所在，尤其是他們一些孩子的健兒門診回診率不高，打疫苗還要三催四請，在台灣或許不能完全適用。

不過呢，裡面研究提到的一些cut-off，以及最後異常的比例，可以提供給我們做一些參考。

Ref:

1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al. Diagnostic Yield of Newborn Screening for Biliary Atresia Using Direct or Conjugated Bilirubin Measurements. JAMA. 2020;323(12):1141–1150. doi:10.1001/jama.2020.0837
2. Davis  AR, Rosenthal  P, Escobar  GJ, Newman  TB.  Interpreting conjugated bilirubin levels in newborns.  J Pediatr. 2011;158(4):562-565.e1.

兒童營養不良的各種指標

點開WHO的兒童生長標準，會發現除了大家最常用的按年齡的相對身高(height-for-age，或一般稱的身高)，相對體重(weight-for-age，或一般稱的體重)以及BMI 之外，其實還有許多其他的指標。根據ASPEN (美國靜脈及腸道營養學會) 的共識建議[3]，

• 小於36個月大的小朋友，應測量的生長指標包括
• 按年齡的相對身高，按年齡的相對體重
• 按年齡頭圍，按身高的相對體重(weight-for-length)
• 2~20歲的兒童，應測量的生長指標包括
• 站立身高, 體重
• 按年齡的年齡身體質量指標 (BMI)

哪一個指標最好？

按身高的相對體重(weight-for-length)是國際上滿常用於兩歲以下孩童的指標。

這個指標在不知道小孩年紀時，或偵測小孩是否有虛耗（wasting）的狀況時很好用。

不過，由於WHO也提供了0~5歲的按年齡BMI，近期有一些研究[5]指出BMI跟按身高的相對體重其實結果會差不多，甚至在預測未來肥胖的風險上BMI 似乎是更好的指標 [6,7]。

另外住院的病童們也是有較高的營養不良風險。這些孩童在測量生長指標上，有幾個困難的點 [1]

1. 在醫院，體重和身高的測量通常都不是高度優先的事情
2. 急性病症時，常會有液體累積、水腫等現象。身上的管路、紗布等也讓準確測量變成是困難的事情。
3. 重症小孩（除去嬰幼兒之外）往往無法移動做體重的測量。

這些困難促使研究者去找了一些替代指標。如

1. 上臂中段周徑（Mid-upper arm circumference, MUAC) 作為體重的替代指標
2. 頭圍作為身高的替代指標
3. 三頭肌皮膚厚度（Triceps skin fold, TSF)
4. 上臂中斷肌肉周徑（Mid-arm muscle circumference, MAMC），即MUAC - TSF

在水腫時，MUAC往往是個比體重更好的偵測急性營養不良的指標。不過，MUAC、TSF、MAMC在門診環境下可能不是那麼方便。

MUAC 在 WHO 有 6-60個月大的資料外，CDC有一路到19歲的資料，還有線上的計算機可供使用（於 Peditools）

WHO 自己是拿了身高、體重、按身高的相對體重、BMI四個指標做小孩發育的評估ˋ：

ASPEN 2014的共識，除了身高、體重、BMI和MUAC之外，如果有兩次以上的數據，還可以用體重增長速率、體重減少、按身高的相對體重減少速率以及營養攝取狀況來看。

Z 分數或百分位

from [8]

在看WHO的生長曲線時，還會發現有兩種版本：Z 分數或者是百分位。

傳統上，身高體重等指標我們用「百分位」的方式來描述生長指標。利用百分位，家長得以大致了解孩子在正常族群中的身高、體重大概在哪個位置。

不過，百分位的表示方式並沒辦法揭露他們跟該年紀的小孩平均值的差距。

Z 分數的意思，是表示測量結果偏離族群的平均數多少個標準差（standard deviation）。

利用 Z 分數有幾個優勢，它提供了一個跨年齡／性別的分數標準，可以很好的評估隨著時間的變化。

另一個顯著的優點，是用於評估那些極端的病人。與其說病人是低於3個百分位，用Z 分數可以得到一個可以被測量的明確數字。

病人可能體重用百分位來看一直低於3個百分位，但從Z 分數上看來已經是有進步了。

Ref:

1.  JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi: 10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. Mehta NM1, Corkins MR, Lyman B, Malone A, Goday PS, Carney LN, Monczka JL, Plogsted SW, Schwenk WF; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors.
2.  World Health Organization. Training Course on Child Growth Assessment. Geneva, WHO, 2008.
3.  https://www.who.int/childgrowth/training/module_c_interpreting_indicators.pdf
4.  Nutr Clin Pract. 2015 Feb;30(1):147-61. doi: 10.1177/0884533614557642. Epub 2014 Nov 24. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). Becker P1, Carney LN2, Corkins MR3, Monczka J4, Smith E5, Smith SE6, Spear BA7, White JV8; Academy of Nutrition and Dietetics; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
5.  Pediatrics. 2016 Jul;138(1). pii: e20153809. doi: 10.1542/peds.2015-3809. BMI-for-Age and Weight-for-Length in Children 0 to 2 Years. Furlong KR1, Anderson LN2, Kang H3, Lebovic G4, Parkin PC5, Maguire JL6, O'Connor DL7, Birken CS8; TARGet Kids! Collaboration.
6.  JAMA Netw Open. 2018 Sep 7;1(5):e182460. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.2460. Association of Weight for Length vs Body Mass Index During the First 2 Years of Life With Cardiometabolic Risk in Early Adolescence. Aris IM1,2,3, Rifas-Shiman SL2, Li LJ2,4,5,6, Yang S7,8, Belfort MB9, Thompson J2, Hivert MF2,10, Patel R11, Martin RM11, Kramer MS3,7,8, Oken E2,12.
7.  Pediatrics. 2016 May;137(5). pii: e20153492. doi: 10.1542/peds.2015-3492.Infant BMI or Weight-for-Length and Obesity Risk in Early Childhood. Roy SM1, Spivack JG2, Faith MS3, Chesi A4, Mitchell JA5, Kelly A6, Grant SF7, McCormack SE6, Zemel BS8.
8.  Nutr Clin Pract. 2017 Feb;32(1):52-67. doi: 10.1177/0884533616671861. Epub 2016 Oct 23. Diagnosing Pediatric Malnutrition. Bouma S1.

地圖舌是什麼？需要治療嗎？

from WikiCommons

地圖舌，或者又稱為「良性轉移性舌炎( benign migratory glossitis  )」，名字來自於這個圖樣會從舌頭的一處移動到另一處。目前詳細的機轉仍不明。臨床上，它主要會有一個中心紅紅的區域，由絲狀乳突（filiform papillae）萎縮所形成，而周遭的一圈白色區域為再生的絲狀乳突以及伴隨的角蛋白(keratin)。全球大約有1~2.5%的人有這樣的狀況。在部分文獻上甚至是小兒最常見的舌頭疾病。[2]

地圖舌會有什麼症狀？需要治療嗎？

大部分的地圖舌都不會有任何症狀，也都會自己好，只有很少數會在吃特殊的食物時有燒灼感。雖然外表不美觀，目前也沒有證據跟癌症或其他嚴重的疾病有關。2018年的回顧研究[3]看起來，目前也沒有什麼太好的治療。

地圖舌會影響味覺嗎？

另外很常被問到的問題，是地圖舌會不會影響味覺。2011 年巴西做了份研究[2]，讓20位地圖舌的小朋友／青少年，以及20位正常的對照組分別接受酸甜苦鹹四種滋味的刺激。做法是拿試紙沾了標準試劑之後，放在舌頭上面，並請受試者試圖回答是哪一種味道。結論是，兩組受試者並無顯著差異，也就是地圖舌並未明顯影響味覺。

如果有進一步的疑問，建議可以再找牙科醫師做諮詢。

Ref:

1. Am J Med. 2017 Dec;130(12):e533-e534. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.06.016. Epub 2017 Jul 14. Geographic Tongue. Chaubal T, Bapat R.
2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Oct;75(10):1230-3. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.06.020. Epub 2011 Jul 28. Taste evaluation in adolescents and pediatric patients with benign migratory glossitis. Vieira I, Fernandes A, Céspedes JM, Machado MÂ, Brancher JA, Lima AA.
3. Clin Oral Investig. 2018 Sep;22(7):2487-2493. doi: 10.1007/s00784-018-2553-4. Epub 2018 Jul 7.