2011年8月28日 星期日

外科end!!.


(連通走廊的晚霞,賴P說的是對的,真的很美)

外科結束了,在這段時間真的過得很開心。
原本直覺rule out的外科,反倒是有一點點喜歡上了。

感謝過程中遇上的很多老師、學長姐和同學。
陳晉興老師的親切teaching和笑容是胸外的一盞明燈。
黃培銘老師的一句「0分」雖然很傷也讓我迅速改變心態,縫合技巧能得老師親手教導增益許多。
胡P乾淨俐落的手法令人印象深刻,每天親自來病房寫病歷更是令人敬佩。
蔡拔深入淺出的teaching和移植的學問讓每次查房都有收穫。(要變成醫桌的指導老師了真的很棒)
何懋翔老師的靦腆笑容讓人覺得跟他的距離很近
郭孟菲老師吃飯遇到還會跟我們隨意聊天
楊sir在要離開NS的最後一天還抓緊我teaching讓人超感動
林本仁老師總是用著溫柔的嗓音為我解惑

當然還有各個CR人都很好,隨時有問題都會幫我們。
學長姐最後還都能記得我的名字我都快哭了....我只是無名小卒啊orz
特別感謝勳慈學姊和倍慈學姊,讓最後一個course變得超開心的
偶然碰到幾次洪浩雲學長,博大精深的學問真是讓人欽佩不已。

還有很多過程中的老師和學長,一路就這樣扶著我過來了。
最後當然不能忘了一起run的各個同學們。
有緣還要再聚一聚啊!!

下一科,影醫放射!

2011年8月26日 星期五

先吃 Aspirin,預防心血管疾病?




這幾天在美國家庭醫學期刊(American Familial Physician)上看到文章,在討論Aspirin是否有預防心血管疾病的作用,朋友對這也有興趣,認真的研究閱讀整理一下。

先介紹預防。一般我們所說的預防其實可以再分成兩個層次,「初級預防」是預防疾病於發生之前,「次級預防」則是早期發現、早期處置,預防更進一步的傷害造成,又或已知有疾病但避免疾病的症狀發生。(wiki的連結

以Aspirin和心血管的例子來說,過去有研究表示,每天低劑量(75-325mg)的aspirin可以在已知罹患心血管疾病的族群中,減少18%的全死亡率,以及30%再次發生心肌梗塞的機率。美國心臟協會也建議罹患有心血管疾病的患者,若無禁忌症,每日如此服用以達次級預防的作用。

但上述的好處,是在「次級預防」,但「初級預防」,也就是說,沒罹患心血管疾病的大眾呢?

過去已有幾篇隨機臨床試驗(RCT),統合之後的整合分析(meta-analysis)有超過96,000名的受試者,研究發現每日服用aspirin可以降低中高風險族群發生第一次心血管疾病的機率(降低28%)。

But!最有趣的地方就在這個but!

Aspirin有個惡名昭彰的副作用,那就是腸胃道出血以及顱內出血。最近的相關研究指出,Aspirin減少了約12%的心血管事件(0.51%對0.57%),但同一時間卻增加了上述出血的機率(0.10%對0.07%)。若以死亡率作為指標的話,服用aspirin和控制組並沒有顯著差異。

那到底服用aspirin在初級預防上面有沒有它的效用?美國預防工作小組(USPSTF)建議先去計算十年心血管疾病的發生率(如利用Franmingham risk score,現在還有線上工具)。若風險較高再服用。目前也有大型研究正在進行著,如ASPREE探討在老年人上的使用。

大家再追蹤研究的成果。

Ref:
1. W. FRED MISER. Appropriate Aspirin Use for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12):1380-1390. http://www.aafp.org/afp/2011/0615/p1380.html#afp20110615p1380-b2
2. Weisman et al. Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Arch Intern Med, 2002 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12390062
3.Meta-Analysis of Data from the Six Primary Prevention Trials of Cardiovascular Events Using Aspirin, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000291490601068X

2011年8月19日 星期五

住院、出院

A先生應該可以出院了。

老師這幾天一直講這樣的話,畢竟住在外科的他,刀也開完了,現在只是在處理傷口感染的問題,住在這邊除了每天持續的給予抗生素之外,別無他法。而純粹只是使用抗生素的他,目前已經控制得差不多了,大可以在家中繼續使用口服劑型的抗生素,過一陣子再來門診追蹤。

然而A先生不是這麼想的。先是擔心改成口服劑型的抗生素之後,對感染的細菌是否會沒有效用(實際上在培養細菌時已證實有用)。再來煩惱著尿尿時多了許多泡泡,檢驗出來發現尿中蛋白質些微偏高,想要再多住個一兩天觀察一下。總醫師交代下來,要我們照三餐提醒他、教育他可以出院了。

「這就是我們的醫病關係啊!病人該離開卻不肯離開,醫師在後面催促著他。又或病人可以出院了,醫師卻不肯讓它出(住在醫院每一天都是一個費用。)」某前輩這麼說著,言語充滿了戲謔,卻反映著實情。

病人住進來,不想要出的方法很多。只要說自己那天肚子忽然痛起來,頭昏或頭痛,在現在醫療糾紛這麼多的狀況下,要真的給他辦出院壓力也很大。哪一個醫生敢一口保證自己開的刀絕對不會出問題?就算百分之99.9沒問題了,今天病人回去真的發生問題,緊咬著你不放說當初就有症狀了你卻置之不理,該怎麼辦?就算與你無關,也被潑了滿身泥。

或許病人的擔憂真有其理由,但那些外面仍嗷嗷待哺等待著床位,急著進來想要開刀的病人,又該怎麼辦?

每個人的生命都是無價,但醫療資源卻是有限的。

其實我很喜歡A先生。之後再寫一篇討論腹腔內感染。

2011年8月10日 星期三

腸阻塞(Ileus)

腸阻塞,常見於手術之後。常常會聽到手術之後要等到排氣(放屁)之後再進食,其實就是因為擔心手術之後腸阻塞,食物下不去卡在腸胃裡面,反過來脹氣、腹痛或吐出來。目前認為,小腸和胃大概幾小時內就會開蠕動,而最慢的大腸通常在一到兩天內也會開始動。

造成腸阻塞可能的原因目前仍未完全明瞭,不過常見的原因有三:由交感神經傳來的抑制性訊息,操作、撥動腸子而造成的發炎反應,以及一些神經傳遞物質如一氧化氮(NO)。

如果腸阻塞的情形超過三到五天,那麼就該再去探究可能的原因,如腹內器官發炎(膽囊炎、胰臟炎),腸子接合處滲漏,服用抑制腸胃蠕動的藥物(鴉片類止痛藥、抗組織胺)。目前比較有證據的應變方式其實是預防,如採用微創手術、以非類固醇抗發炎藥(NSAID)代替鴉片類止痛藥、使用硬脊膜外麻醉(epidural)配合局部止痛劑等。

一些病房裡面常常做的事情,如延後開始進食的時間、早點開始下床活動、例行性的置放鼻胃管減壓、使用藥物,反而沒有足夠的證據顯示可以避免術後腸阻塞。譬如Cochrane Review就指出,剖腹生產後短至術後數小時開始進食,反而可以減少腹脹、加快術後初次排氣時間等。

不過UpToDate中,提到延長的腸阻塞的治療,還是會要求病人不進食進水、必要給予鼻胃管抽吸,讓腸胃得以好好休息。

Ref: