抗組織胺與哺乳

硬膜外止痛示意圖。來源：Medline Plus

最近在麻醉科為剖婦產後病人施打硬膜外止痛，使用的藥物為嗎啡溶液（morphine），其中常見的一項副作用為搔癢（pruritus），(1)。而面對皮癢，普遍的治療方法之一是使用抗組織胺（antihistamine）(2)，如常用的allegra（fexofenadine）(3)。

那抗組織胺會不會透過母乳傳遞到胎兒身上？

英國過敏及臨床免疫學會（BSACI）發表了一篇針對慢性蕁麻疹以及血管水腫的指引(4)，其中提到cetirizine, cyproheptadine, desloratadine, fexofenadine, hydroxyzine, loratadine和 mizolastine 都被發現會分泌進母乳，雖然會造成怎麼樣的傷害並不清楚，仍然建議哺乳期間避免使用。其中 loratadine 和cetirizine 被分泌出來的量比較少，因此如要使用，建議可以給予這兩種。（loratadine 商品名為 Clarinase，cetirizine在台大有活性R型鏡像異構物(enantiomer) levocetirizine，商品名為Xyzal）

延伸一點，懷孕期間可不可以使用抗組織胺？

Levocetrizine，台大商品名 Xyzal

原則上，懷孕期間會建議避免藥物的使用。上述同篇指引表示目前上市的抗組織胺並沒有畸胎性（teratogenic），但有動物實驗指出hydroxyzine 與 loratadine會造成胚胎毒性。Chlorphenamine、 loratadine 與 cetirizine 都有在以懷孕婦女為族群進行試驗過，結果與控制組先天異常的比例接近。也因此，指引建議如有必要，懷孕期間可先考慮chlorphenamine 或 loratadine。

結論：
懷孕期間如有必要，可以給予最低劑量的chlorphenamine或loratadine。
哺乳期間如有必要，可以給予最低劑量的loratadine 或 cetirizine。

Ref:
1. Fuller, J. G., G. H. McMorland, et al. (1990). "Epidural morphine for analgesia after caesarean section: a report of 4880 patients." Can J Anaesth 37(6): 636-640.
2. Moses, S. (2003). "Pruritus." Am Fam Physician 68(6): 1135-1142.
3. 台大藥劑部 Allegra、levocetrizine 說明。
4. Powell, R. J., G. L. Du Toit, et al. (2007). "BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema." Clin Exp Allergy. 37(5): 631-650. 

蜂窩性組織炎（Cellulitis）

蜂窩性組織炎（cellulits）為皮下組織的感染。雖然常常是影響傷口，如蚊蟲咬傷、外傷、開刀後的傷口，也有許多的情形是找不到傷口的。

會有甚麼症狀？
最常見的症狀就是發炎的症狀－－紅腫熱痛。
另外要特別注意一些壞死性的症狀，如水腫的部分超出紅的範圍、形成水泡、皮膚感覺麻木、病人看起來很糟（惡性病徵 toxic appearance）等，應該要趕快住院。

常見細菌？常使用的抗生素？
常見細菌如Group A Streptococcus（鏈球菌） 及 Staphylococcus aureus（葡萄球菌）等皮膚上常見的菌種。
症狀輕微的門診病人第一線的抗生素會從可以對抗格蘭氏陽性球菌（GPC）的開始，如amoxicillin、cephalexin等。對penicillin過敏者可以給予macrolides。更詳細的指引可以見這裡。

抗生素應該用多久？應該用到什麼時候？
一般認為，蜂窩性組織炎是感染的細菌量少但發炎得很嚴重的一種疾病，也因此可以理解在前幾天使用抗生素時症狀就會有很大的改善。Archives of internal medicine於2004刊登一篇文章，表示對付非複雜的蜂窩性組織炎，短期（5天）的抗生素使用就跟標準的（10天）抗生素效果一樣好。只要前三天症狀有明顯的改善，就算停藥時仍有紅，十四天後也會自己消失。

Ref:
Comparison of Short-Course (5 Days) and Standard (10 Days) Treatment for Uncomplicated Cellulitis, Mathew J. Hepburn et al. Arch Intern Med. 2004;164:1669-1674.

MD Consult: Cellulitis
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections

便祕用藥

便祕的問題真是既簡單又困難。整理一下文獻做個簡單的討論

為什麼會便秘？

近期的改變可能會懷疑是器質性的問題，而長期的的便祕比較可能會由功能性的問題所導致

一些藥物（如：鈣離子通道阻斷劑，鴉片類止痛藥）以及全身性的疾病（如糖尿病）也可能會影響便秘的情形。

有什麼治療方式？

飲食：富含纖維的飲食。可以額外補充麥麩（wheat bran，連結轉往博客來購物），洋車前子（psyllium，台大藥品名Konsyl）。

Konsyl，同時也是一家公司的名稱。圖片來源：台大藥劑部

藥物：藥物可以再分成幾類

• 成型劑（bulk-former），如洋車前子（psyllium，台大藥品名Konsyl）。這些物質會自行吸收水分，成型之後，會正常的刺激腸道蠕動。
• 高滲透壓（hyperosmotics），如鎂鹽（MgO）、乳果糖（lactulose）。會因為滲透壓的關係，讓糞便保留更多水分。
• 潤滑劑（lubricants），如礦物油，會在腸道和糞便上形成一層防水的薄膜，幫助糞便移動。
• 軟化劑（emollients），如多庫脂鈉（Docusate sodium），可以讓糞便的脂肪和水分混合均勻。
• 刺激性瀉劑（stimulatives），如Bisacodyl（就是台大常用的Dulcolax），Sennoside（台大商品名sennapur），會刺激腸壁來達到刺激腸道蠕動的能力。

Dulcolax。圖片來源：台大藥劑部

• 灌腸劑（enema）
  台大常在用的就是fleet enema，成分是磷酸鈉（sodium phosphate）
• 其他：Polyethylene glycol（台大商品名Niflec）是將水分留在糞便之中。研究（連結）指出，Polyethylene glycol的效果比lactulose好，但另一份研究表示比起其他輕瀉劑它會有更多的腹瀉。

Niflec，為粉末，要泡進2000ml的水裡面。每個做大腸手術前的病人喝這個都叫苦連天。

Ref:

The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32ed.

台大藥劑部

http://sennosides.com/constipation.htm

外科end!!.

(連通走廊的晚霞，賴P說的是對的，真的很美）

外科結束了，在這段時間真的過得很開心。

原本直覺rule out的外科，反倒是有一點點喜歡上了。

感謝過程中遇上的很多老師、學長姐和同學。

陳晉興老師的親切teaching和笑容是胸外的一盞明燈。

黃培銘老師的一句「0分」雖然很傷也讓我迅速改變心態，縫合技巧能得老師親手教導增益許多。

胡P乾淨俐落的手法令人印象深刻，每天親自來病房寫病歷更是令人敬佩。

蔡拔深入淺出的teaching和移植的學問讓每次查房都有收穫。（要變成醫桌的指導老師了真的很棒）

何懋翔老師的靦腆笑容讓人覺得跟他的距離很近

郭孟菲老師吃飯遇到還會跟我們隨意聊天

楊sir在要離開NS的最後一天還抓緊我teaching讓人超感動

林本仁老師總是用著溫柔的嗓音為我解惑

當然還有各個CR人都很好，隨時有問題都會幫我們。

學長姐最後還都能記得我的名字我都快哭了....我只是無名小卒啊orz

特別感謝勳慈學姊和倍慈學姊，讓最後一個course變得超開心的

偶然碰到幾次洪浩雲學長，博大精深的學問真是讓人欽佩不已。

還有很多過程中的老師和學長，一路就這樣扶著我過來了。

最後當然不能忘了一起run的各個同學們。

有緣還要再聚一聚啊!!

下一科，影醫放射!

住院、出院

A先生應該可以出院了。

老師這幾天一直講這樣的話，畢竟住在外科的他，刀也開完了，現在只是在處理傷口感染的問題，住在這邊除了每天持續的給予抗生素之外，別無他法。而純粹只是使用抗生素的他，目前已經控制得差不多了，大可以在家中繼續使用口服劑型的抗生素，過一陣子再來門診追蹤。

然而A先生不是這麼想的。先是擔心改成口服劑型的抗生素之後，對感染的細菌是否會沒有效用（實際上在培養細菌時已證實有用）。再來煩惱著尿尿時多了許多泡泡，檢驗出來發現尿中蛋白質些微偏高，想要再多住個一兩天觀察一下。總醫師交代下來，要我們照三餐提醒他、教育他可以出院了。

「這就是我們的醫病關係啊！病人該離開卻不肯離開，醫師在後面催促著他。又或病人可以出院了，醫師卻不肯讓它出（住在醫院每一天都是一個費用。）」某前輩這麼說著，言語充滿了戲謔，卻反映著實情。

病人住進來，不想要出的方法很多。只要說自己那天肚子忽然痛起來，頭昏或頭痛，在現在醫療糾紛這麼多的狀況下，要真的給他辦出院壓力也很大。哪一個醫生敢一口保證自己開的刀絕對不會出問題？就算百分之99.9沒問題了，今天病人回去真的發生問題，緊咬著你不放說當初就有症狀了你卻置之不理，該怎麼辦？就算與你無關，也被潑了滿身泥。

或許病人的擔憂真有其理由，但那些外面仍嗷嗷待哺等待著床位，急著進來想要開刀的病人，又該怎麼辦？

每個人的生命都是無價，但醫療資源卻是有限的。

其實我很喜歡A先生。之後再寫一篇討論腹腔內感染。

霧霧症（Moyamoya disease）

（霧霧症 Moyamoya disease的血管攝影照片）

霧霧症（Moyamoya disease），奇妙的名字其實來自於日文，意思是霧。通往大腦的血管（內頸動脈）末端倘若有地方阻塞住，為了支配大腦不足的氧氣和養分，血管自己長出了細細小小的血管，來供應那些地方。這些小血管在血管攝影時，就會像一片毛玻璃一樣霧霧的，因而得名。這樣的問題在台灣，16歲以下兒童佔 26%，發病年齡約在 9~10歲，成人的好發年齡為30~40歲。

小血管似乎暫時解決了症狀，卻也延伸了兩個問題出來：首先是細細小小的血管不足以供應腦部，也因此大腦偶爾會出現短暫缺血性的症狀（transient ischemic attack），常見像是身體半邊忽然無力、頭痛、眼前忽然一片黑（暫時性黑矇 amaurosis fugax）等等。如果小朋友的時間拖得久一點，大腦長期缺氧，智力甚至也會受到影響。另一方面，這些細細小小的血管較為脆弱，如果破裂的話，那就是出血性的腦中風了。

目前沒有辦法阻止血管閉塞，只能另闢途徑，從原本支配頭皮的血管挖一條放入腦中。這又分間接讓血管長進去和直接接血管兩種方法，就不再細講了。

因為跟隨郭夢菲老師的團隊，在神經外科的期間見到了許多這樣的小孩。重新在醫院裡面跟小朋友打交道，竟然也還滿開心的（或許真的有兒科魂？）。其中一個是十三歲的大女孩了，幾天照顧下來雖然沒有講到太多話，出院前她還偷偷塞了手工作的小章魚給我。

「這麼厲害！」手中紅色的章魚雖然縫線不工整，卻是滿滿的心意。

『唉呀這是材料包做出來的。快把它收起來！』女孩呵呵笑著，有點不好意思。

另一個碰到是一個護理站同仁都叫他「甜不辣」的小胖弟，長得肥嫩肥嫩，頗有彌勒佛的架式。看病歷記載，治療以前不但多次有無力情形，智力似乎還有些遲緩，情緒不穩（emotional lability）。媽媽說，第一次他跌坐在地上不起來時，喊著他沒有力氣時，還以為他在撒嬌，還訓了他一頓。後來發生次數頻繁起來，才開始想是不是有什麼問題。

這次住院檢查一切良好。小胖弟還驕傲的跟我說，他在學校作文比賽得獎。

只是小胖弟你真的該運動一下了....

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更多資訊：

罕見疾病資料庫：霧霧症

http://www.brain-aneurysm.com/mmd.html

NEJM: Moyamoya disease and moyamoya syndrome

On call 的小小心思

(學校發的值班手機)

雖然on call的職責就在於，手術室裡面如果需要人手時就可以call（on call的職責可以看這篇），大家被排到on call時，內心還是會將它與「在宿舍放假」畫上等號。

所以那天，當我6點被call時，內心有點ooxx。

「喂？木瓜？我今天病房on duty，要麻煩你上刀喔。」

摸摸鼻子，沒辦法，該來的會來，該上的刀還是要去上。雖然說on call主要是負責急診刀，之前大家劃下規矩，倘若上刀的人是今晚病房的duty，到了六點就可以請病房的總醫師幫忙找人。最常找的是on call的住院醫師，不過有時還是會找上小intern。

還好跟到陳晉興老師的刀，老師是我屬一屬二喜歡的老師，氣氛愉快的開完了刀。

不過最愉快的，莫過於開刀開到一半，公務機又忽然響起來。

「登登~登登~」Nokia的鈴聲怎麼聽怎麼刺耳，值班最不願聽到的就是這個鈴聲。但現在不一樣。

開刀房裡面的護理師幫我接了起來，「喂？刀房你好。....是....是他已經在上刀了。」

今天看來運氣不錯，既然on call1已經在上刀，要叫也只好叫下一位on call了，我這台刀開一開就可以走了。雖然把自己的快樂建立在別人的痛苦上好像不太對，不過對不起啦，今天的on call2。

這台刀一路就開到了十點多。愉悅的換回衣服，出手術室卻發現宛臻坐在外面。跟宛臻提了這件事情，宛臻卻說，

「喔，那通電話是我打的。」

「....」

原來志豪還在上刀，對on call的另一個規定是，如果上排程刀的人上到十點，也就是今天他從早上八點一路跟到晚上十點還沒結束，那可以叫on call 1上去支援。不過我既然已經在手術室裡，也就沒辦法了，幸好志豪不久也就下刀了。

唉。On call的小小心思就這樣破滅了。

不知道是不是老天在懲罰我生出了陷害別人的心，回宿舍不久，十一點四十五分又接到電話，要我去上一台膽囊切除，這一開就開到了半夜三點半。恍惚間，好像看到原本想要拖下水的on call 2 在竊笑。

on call還真是讓人又愛又恨....

移植年代

在一般外科病房，見到許多的移植病患，在台大每個禮拜也幾乎都會碰上移植的手術。不過最令我訝異的，是不少腎臟移植患者是第二次移植，第一次在中國換的，更不在少數。

從1954年哈佛大學Merril及Murray為首的移植小組則首次成功的完成同卵雙生子間的腎臟移植算起，至今器官移植的歷史也已經五十年了。五十年間，器官移植的技術進步神速。老師說，器官移植的成功與否有三大要點，器官的保存，外科手術的技術，以及術後抗排斥藥的使用。

有幸在一般外科病房期間，目睹了一次腎臟移植的手術。器官的保存如今已相當的系統化，在主刀的醫師從夾起血管開始算起，剪開、泡進冰水、灌入保存液，整個流程一氣呵成，務求在幾分鐘內完成。

外科手術的技術，如今各大醫院的移植小組也多有經驗老到的老師。目前仍是大問題的，就剩下最後的抗排斥藥。就算如今的醫學進步，抗排斥藥的副作用依然洋洋灑灑一長串。六七成的人會有高血壓，兩三成的病人會得到糖尿病，肥胖、高血脂....付出的代價果然很高。

儘管如此，和洗腎相比，腎臟移植的病人生活品質實在好太多。目前移植後的存活率高達九成，不必一個禮拜兩三天在醫院裡面枯等三、四個小時，若活得夠久的話，算一算，比長期洗腎的醫療花費還低。也難怪現今移植的病人是越來越多了。

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進一步閱讀：

政府應鼓勵器官捐贈2010-09-16 中國時報 【李伯璋】

http://www.torsc.org.tw/organ/organ.jsp

LC（腹腔鏡膽囊切除）

到了一般外科轉眼兩個禮拜，也跟了不少刀。

雖然每天都過得很疲憊，轉念一想，在外科的日子過完了，以後這樣換手術衣、刷手上台的機會，又還會有幾回呢？這樣想想，換上綠烏龜的衣服站上手術台，心情也就好多了。

臺大醫院9B主要是肝臟的外科病房。

雖然稱作「一般外科（General surgery）」，其實業務範圍主要是肝膽胰及消化道。大致以肝臟為界，以上（如胃）為9A的範圍，以下（大腸、直腸）為9C的範圍。一個外科占了三個病房，可見量有多少。

9B的業務主要就是肝臟。兩周下來，看得不外乎是切肝腫瘤、射頻電燒（Radiofrequency Ablation）、肝臟動脈化學栓塞（TACE，Transcatheter arterial chemoembolism）等等。最簡單的刀，還要屬簡稱LC的腹腔鏡膽囊切除（Laparoscopic cholecystectomy）。

一般在肚子上開四個孔，一個放腹腔鏡，另外三個放內視鏡器械。用各式器械小心地把膽囊和肝臟分開，中間躲過許多動脈、靜脈和膽管，分別用線綁住燒斷，最終將膽和肝分開，將膽囊從肚子裡面抓出來。整個手術一般而言大約一兩個小時就可以結束了。

不過整個手術的高潮，還得屬最後把膽囊打開的那時刻。每次出來的石頭，總是讓人驚奇不已。大多是暗綠色2~3公分的大大小小石頭，也有黃色的膽固醇型膽石、幾頭尖尖的碎石，最令人嘆為觀止的是某一次拿出了直徑5公分的大石頭，到底怎麼長出這麼大一顆石頭的，病人大概很會忍痛吧？

摘下來的石頭通常會留給家屬，膽囊送去病理部檢查。不知道有沒有人會把石頭留下來做紀念，就像小時候拔下來的牙齒一樣。

Ref: Kingnet 每日醫學指南

外圍的天空

在醫院裡面，通常每個科別有各自的病房，管理起來方便，醫護人員在巡房也比較清楚狀況。不過每個科別的病人數目不全然相同，時多時少，有時超出了原先規劃的病床數目該怎麼辦？這時，會先有個「公床」。

也就是像現在的病房，混雜了胸腔外科、一般外科、創傷外科和內科，像是金三角地帶一樣，多科醫師匯集於此。每天早上還得眼明手快才搶得到電腦處理病人的事務。

公床不夠，那又該怎麼辦？這時就要看你和其它總醫師的交情了，每天都看得到病房的總醫師和專科護理師抱著電話猛打，四處去「借床」的現象。胸腔外科跟一般外科借床，一般外科向眼科借床。無奈復無奈，後面還有一堆嗷嗷待哺的病人等著進來，其中幾位背景你還惹不起，也只得四處求援。

這些床有個代稱，叫作「外圍」。也因此，有的人手上負責的病人，涵括了六樓到十五樓，每天巡起房來，「就像是在環遊世界，」學長戲稱。昨天跑到了眼科去接新病人，第一次體會到巡外圍的困窘。

「城牆的外面一片天啊！」學長拍拍我的肩。

我倒是很想離開這座白色巨塔，去望望外面的天。

解釋

解釋病情真的是滿難的一件事情，不只是解釋例如癌症等惡性腫瘤疾患，解釋一般的疾病或者治療也是滿困難。

例如之前一位伯伯，關節突然紅腫熱痛起來，問伯伯之前有沒有痛風，

「沒有啦....我只有尿酸過高，之前關節有因為這樣痛過。」

默默心想，痛風就是尿酸過高所引發的關節炎啊（痛風之友會的連結）。

不過不管怎麼解飾，伯伯顯然認定自己就不是痛風，也只好隨他。

今天要跟另一位病人試著解釋化療和電療時，也遇上了瓶頸。

「這個化療呢，就是試圖殺掉那些增生分化比較快的細胞...伯伯你知道什麼是細胞嘛？」

伯伯搖搖頭。我忽然語塞，不知道該怎麼再解說時，女兒在一旁表示她理解，

只好轉過頭來向女兒解釋。

現在想了一個解釋方法：

癌細胞呢，就像是一群變種的小孩，自己會自我繁衍越聚越多，生得快，又不成熟，整天只會吃喝拉撒睡。最討厭的呢，就是還有可能趴趴走，在身體裡面四處奔竄。

這種死小孩，最好的方法就是讓它還小孩待在房子裡面的時候，把房子給拆了，一勞永逸。這就是手術。

可是有時死小孩的房子太大了，要拆連左右鄰舍都會一併拆掉，對於社區的發展不利，還會被抗議，所以我們就需要化療和電療。

簡單的說呢，就是抓那些跑最快，四處跑的小朋友給他打下去。但問題就來啦，小朋友又不一定是那些變種的小孩，但為了社區的安全，寧可錯殺不可放過。所以化療和電療就會有一些犧牲者。

我怎麼覺得我越解釋越複雜 :p

如得其情

病房來了一位阿伯。阿伯的聲音沙啞無比，家屬在旁幫忙解釋之下，才了解阿伯兩個禮拜以來越來越難以進食，東西一進去不到十秒就卡住下不去，聲音也越來越沙啞，到我看到他時已經幾乎是氣音。

從門診排的電腦斷層，可以有個不小的腫瘤，塞住了食道。這是讓阿伯吞嚥困難和聲音沙啞的主因。

另一方面，阿伯卻抱怨著他的下背疼痛，從兩年前就開始了，原本是左邊，卻逐漸轉移為兩側，最近更延伸下左大腿，疼痛不已，甚至難以坐起。

下背痛，延伸至腿，晚上會痛醒，移動會更痛。這些症狀都讓我聯想到坐骨神經痛，當下做了些神經學檢查，更肯定了我的猜測。在這同時，老師在門診的病例也提醒我先去確認更緊急的症狀：深部靜脈栓塞。同一天，排了多種檢查，一面對頸部的腫瘤作分期檢查，另一方面照會心血管外科及神經科，企圖解決下背及左大腿疼痛的問題。

檢查曠日廢時，每一項檢查都得要花去一個上午或下午。阿伯的問題像個難解的謎，懸掛在心頭上。儘管有了猜測，卻也必須等待更多的證據來證明。

食道的檢查，告訴我這是一顆很大的腫瘤，也侵犯到不少淋巴結。

心血管的老師告訴我不像深部靜脈栓塞，順便把我念了一頓。

神經科的老師沒碰上我，紙上的紀錄告訴我有可能是什麼壓迫到了脊椎神經。

隱隱約約，儘管答案就在眼前，卻好像有股不安。

阿伯的疼痛也越來越厲害，不能吞嚥的他，只好給他注射型的止痛藥。

照完核磁共振，我們得知了答案：一顆在脊椎上的腫瘤，壓迫到了神經，造成了他的疼痛。很有可能，這顆腫瘤是轉移出去的。

食道癌，根據美國的統計，轉移出去後五年存活率只有3%。換句話說，阿伯活不過這五年的機率是97%。

冷酷的現實，沖淡了解出問題的興奮喜悅。

如得其情。

有時我們也會忘了，放在手上的拼圖，卻是一個人，一個家庭的故事。

我去看了阿伯，他問我有沒有辦法根治這個痛，我苦笑。

接下來，也只能看看神經外科那邊能有什麼辦法。

希望老天爺多眷顧眷顧阿伯了。

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語出《論語》－－「子曰，如得其情，則哀矜而勿喜。」

評鑑二三事

醫院為了評鑑，很多的事情都會重新制定，而且往往制定的更嚴格。
先說病床吧，為了要讓評鑑順利，這幾天老師們都會盡量減少病床的數目，盡量把刀往後延。
不時的在護理站各處，也都可以看到各式各樣的「洗手五時機」「六大核心能力」等海報。
原本的晨會，也成了上級和住院醫師及主治醫師們再次叮嚀的時間。

有些人質疑是否是作秀，但話又說回來了，
連作秀都做不到，都不肯做，那更不用評鑑平常的情形了。

回到現實面，最近也因為評鑑而延伸出許多更加複雜的制度。
前陣子新聞爆出醫師偷偷／配合更換病人檢體（如切下來的腫瘤），詐領保險金，
輿論大力撻伐之下，醫院評鑑也加入了新的規定。


幾天前用來裝檢體的袋子，忽然變得高級許多，
首先是裝檢體的罐子。將瓶蓋旋緊，就會像平常喝的瓶裝牛奶，打開時瓶蓋會上下分離，就會被人看出動過手腳。

其次是一個夾練袋，內袋用來裝內含檢體的罐子，外袋讓人放入檢查單，最後還用特殊的膠封住內外袋。這個膠也是，只要有人拆過它，從被破壞的痕跡就可以知道是不是有被動過。

最後一道防線，在整個過程之中檢體都必須要有兩個人看顧著。在檢體的單子上，登記檢體的本子中，都需要兩位不同的人的簽名。

整個夾鏈袋，包含用來標示檢體內容的標籤，都是需要特別請人製造的。聽負責的人說，整個加起來花了七百多萬。真的是太瘋狂了....不是說醫院系統不該對於檢體的運送多負些責任，而是指這些看來平凡無奇的東西竟然要這麼多的成本，真的是....

胸外人生 之 學妹是性情中人

不行。
對不起高雄妹，這件事太好笑了讓我不用網誌記錄下來對不起自己。

先從胸外開始說起。
胸外=胸腔外科，也就是我在外科一開始四個禮拜所待的地方。還沒進來，就已經聽說這裡就像無間地獄一般，疲憊不已。每天有無數的新病人要接，有無數個刀要開。不過也是這裡，實習醫師被拿來當作住院醫師來訓練，自己的病人要學會自己處理他的大大小小事情。很累，但是很有成就感。

疲憊的生活也有快樂的一面，像是在這邊的四個禮拜就有三攤聚餐，禮拜六晚上就是我們可以參加到的第一攤。可惜的是那天我值班，讓我好生錯過了一場好戲。


先把時間往回撥一點。

某天開刀下來，我們的主角實習醫師高雄妹和L學長下刀，來到了刀房的用膳室吃便當。兩人一面吃一面聊，不知怎的L學長就拿出了手機，秀出了幾張杜拜的照片。這時，眼尖的高雄妹注意到了照片中某個女生....

「欸學長，這女生是誰啊？長得好漂亮喔！」
『哦，這是我女朋友。』
「!!!!!」

照片後來有了我們另一位同學的鑑定，據說是某航空公司的空姐，平常見慣多少美女的他也不得不稱讚學長的女朋友漂亮。聽著同學的描述，也讓我們對學長的女朋友好奇不已。


禮拜六吃飯時，酒酣耳熟，氣氛融洽，
高雄妹此時才知曉另一件事情：學長的父母並不支持兩人交往。
幾杯黃湯下肚，或是氣氛使然，目前已不可考。

只知高雄妹心中氣憤難耐，杏眉倒豎，拍案大喊：
「學長！你女朋友那麼好，該是你拿出男人的guts的時候了！」

全場忽然靜默。

--隔天--

某刀房。
胸外的刀正在進行得如火如荼，學長E忽然對著跟刀的同學說，
「欸，那位學妹真的是性情中人。」

胸腺瘤與重症肌無力

這篇文章就必須打得比較醫學一點了，主要是探討最近接到的一個病人。

先從胸腺開始。胸腺（Thymus）位於前縱隔腔，簡單的說就是位於前胸，和早期免疫力的發育有相當大的關係，是免疫細胞T淋巴球（T-lymphocytes）發育不可或缺的一個器官。胸腺隨著年紀的增長，於青春期達到他最大的大小，之後慢慢萎縮退化。

重症肌無力（Myasthenia gravis）則是另一個較少見的疾病。望文生義，這是一個肌肉無力的疾病，病患會逐漸由近端肌肉（肩膀、大腿）無力慢慢延伸到遠端肌肉（手、腳）。主要的問題出在神經和細胞相接的地方，目前認為是受到抗體的影響。用更白話的形容方法，就是連接馬達的電線接觸不良，造成馬達比較沒有力氣。

由於胸腺和免疫細胞的發育有很大的關係，它和重症肌無力的會有關聯也就不太讓人意外。研究指出，胸腺瘤（thymoma，即胸腺的增生，不論良性或惡性）會在10%的重症肌無力患者身上發現，反過來，20~30%的胸腺瘤患者都帶有重症肌無力。

在過去，帶有重症肌無力的胸腺瘤患者預後較差，但近幾年來已不是如此，這是受到對重症肌無力長期照顧的進步所賜。更甚者，帶有重症肌無力的胸腺瘤患者反而似乎有比較好的預後，在日本一篇2005年發表於胸腔外科年誌的研究指出，治療反應比率分別為71%:55%。究竟是因為有重症肌無力的病人因為身體檢查而早點發現呢，還是帶有重症肌無力的胸腺瘤本身特性不同，還有待進一步研究。

Reference:
Wikipedia: Thymus
Thymoma and Myasthenia Gravis: A Clinical Study of 1,089 Patients From Japan
Kazuya Kondo, Yasumasa Monden. Ann Thorac Surg 2005;79:219-224

Duty 與 On call

之前新聞爆出實習醫師於工作36小時之後暴斃(點這裡看新聞)，相信很多人（包括變成實習醫師之前的我）都不了解醫生值班的生態是什麼。這邊稍微跟大家解釋一下。

醫師的上班從晨會（morning meeting，台式英文會簡稱為「摸咪」）開始。所謂的晨會有各種型式，有時是住院醫師報告現在住院的病人狀況，或者是之前開刀病人的情形。像台大內科，每周就會有一次「醫學挑戰」（medical challenge），利用某個真實案例來考實習醫師和住院醫師，希望藉此提高水平。

晨會大多開始的時間是七點到八點之間。之後就是實際的上班時間，一路從八點到下午五點。大家是採許所謂責任制，沒有完成手上病人事務以前，是不能離開的。如果運氣很差，病人在下班以前開始動刀，那就得麻煩你把那台刀開完才能走。

不過今天主要想講的是duty跟on call。如果要翻譯成中文的話，分別應該是「值班」與「待命」。Duty的醫師必須負責病房的事務，原則上不得離開病房或其上、下層，當有急事需要時能夠馬上抵達。比較鬆一點的規則，是「不得離開醫院建體」。

Duty的時間從晚上開始一直到早上八點，這也意味著值班醫師必須負責隔天的「晨血」－－病人於清晨所抽的血。上一屆開始的規定，每個intern只能負責十床以內的血，比起以前大幅縮減。

所謂「36小時連續工作」，也就是duty醫師當天下班之後，晚上值班，隔天繼續上班，如果晚上七點才下班，那就成了36小時連續工作。


On call就不一樣了。按照規定，只要20分鐘以內趕得回醫院即可。譬如住在宿舍的同學，on call時就可以待在宿舍納涼，等到真的有事情時被招喚再趕快過去即可。

很明顯的，duty和on call的疲憊程度不同，當然也有人會抗議說on call運氣不好，也是有可能大半夜的被叫起來做事情。在排班時為求公平起見，延伸出了所謂「點值」。譬如說，今天A病房值班3點，待命2點云云。平均大家算起來，班數差不多，點值也差不多，就算不滿意也勉強接受。


之前新聞爆完，現在衛生署嚴令實習醫師最高三天值一班。第一梯次時當小組長，為了排班還真是頭殼抱著燒，排了好幾個小時才勉強排出。

關於wet dressing

開始當外科intern，平常工作最累印象最深刻的還是wet dressing。這個詞若要精確翻譯，應該是「濕敷料」。
在網路上隨意搜尋就可以找到不少資訊，像傷口大師就有一個詳細的介紹。

這邊介紹最常見的wet dressing，生理食鹽水濕紗布敷料。

簡單的說，就是有些傷口太深太大，為了讓傷口保濕長肉，一方面又能把孳生的細菌或膿帶走。最常見的做法就是把紗布沾濕生理食鹽水，戴上無菌手套把紗布攤開之後，用棉籤或者鑷子小心翼翼的將紗布鋪上傷口，最後再用紗布將傷口連同濕紗布一起封起來。

這邊的傷口，大部分都是大的。昨天換了一位病人，傷口位於左胸，肋骨已被切斷，從洞口可以直探至後背，令人驚心動魄。小心的將紗布從傷口取出，換紗布，整個時程少說要花掉十幾分鐘。這樣的傷口，也不能也因此wet dressing往往也是intern最避之唯恐不及的。

不過漫長的過程，也是跟病人哈啦的好時間。只要沒有太疲憊，病人精神狀態還好，都會試著攀談幾句。

一開始幫他換藥的大叔已經換了不知多少遍，看你這個新手上路，還會指點你：「欸欸，你在找那個紗布在那邊第二層。」大叔很快就出院了，希望他不要再因為傷口進來。

也有一次在換，心中正在恐慌「糟糕，這個紗布泡完生理食鹽水好難拉開，病人一定會覺得這個醫師怎麼這麼遜咖」時，病人家屬（一位阿姨）忽然說道：「醫生，你真的換藥換得很仔細，好謝謝你！」

這是說技術差也有技術差的市場嘛？orz.....
往好的方面想，應該是說技術不好就慢慢來沒關係，病人傷口照顧好最重要。


再回到醫療面。

其實創傷醫療在這幾年突飛猛進，這種讓傷口保濕的材料不斷發明出來，其中比較知名的如aquacel。有興趣的可以去查，不過大致上就是一種膠質，可以吸出傷口裡面的雜質，又方便病人家屬自行更換。
然而因為現在健保給付不易，儘管有這種先進的材質，比較貧窮的人往往只能選擇最簡單的生理食鹽水濕沙換藥。

老師就說，「你注意看，會要生理食鹽水濕沙換藥的，多半都住三人床（健保床），一住就住很久。」語重心長，他嘆了口氣。「這種健保不給付，反而是在浪費醫療資源，用好一點的材質可能三個禮拜的被拖到一兩個月。只是台灣目前專門在創傷處理的實在太少了。」

如果真的給付了，那也會是intern的福音。
在那之前，我這小小intern還是得乖乖慢慢換藥。