最遠，到哪裡？

「你看，這個病人跟昨天，有沒有差很多？」老師興奮的問我。
確實，病人的話變多了，表情也變豐富了。走起路來，也比較沒有前一天拖著地走的感覺。

這是一個失智症的病人。

在失智症的諸多病因中，台灣的統計目前最常見的還是屬於阿茲海默症，其次是血管性失智症(1)。這兩項的病因，占了大概70%~90%。屬於可逆性原因的，如營養不良、水腦症等等，僅佔了約2%。
這是一個，之前就已經中風過，被診斷為血管性失智症的病人。

那天家屬把阿伯帶來了門診，跟老師說，他最近感覺狀況比較不好，會更容易忘東忘西。走起路來，好像也比較遲緩。老師作了一些檢查，包括額葉釋放徵象（frontal releasing sign）、電腦斷層等。最後說，有可能是常壓性水腦症（normal pressure hydrocephalus），要不要先抽一點腦脊髓液看看。若是常壓性水腦症，抽掉一點之後，症狀就會有明顯改善，那就比較確定，可以考慮去作進一步的處置，如腦室腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt）。

問問阿伯住哪裡，人在哪裡，帶他來站在旁邊的家人是誰，阿伯流利的回答，表情也豐富。不過問到早餐吃什麼，阿伯就不記得了。還是有短期記憶的喪失。

老師說，大部分的人大概看到他之前有個血管性失智症的過去史，就會覺得，近來的狀況比較差是一個正常的進展，而不去作進一步的檢查。
「然而曾經有病人，做完分流術，還可以到處旅遊一段時間。這對病人是很重要的！」

轉個彎，來到安寧病房，婆婆躺在病床上淺快的喘息著。除了用來引流腸胃道出血的鼻胃管之外，身上已沒有管路。她的老公坐在一旁，臉上的皺紋寫著他的年齡。
他已經陪伴了她八年了。從一開始還可以對談，可以四處走走，慢慢的不太講話，不太會動，住到安養中心。
這也是一個失智症的病人，臨床失智量表評起來是末期。簡單一點說，怎麼捏婆婆，怎麼叫她，都沒有回應。

這次來我們醫院，是婆婆在安養中心發燒了，肺部X光檢查，除了肺炎造成的肺部浸潤外，另外看到了幾顆不明的腫瘤。

伯伯說，別檢查啦，抽痰、點滴也都不要啦。就讓她舒舒服服的走吧！
根據健保局新的安寧緩和給付規定(3)，我們用失智症末期的理由，讓婆婆住進了安寧病房。

看著婆婆淺淺的喘，不禁回想起這天稍早遇到的疑似常壓性水腦症的伯伯。
失智症的病人，平均病程大約4~5年(4)。這是一個我們只能減緩，卻不能回頭的下坡路。我們終究會看著我們心愛的人，漸漸的遺忘，漸漸的認不出我們來，最後終於離開。

過程中，有積極，有消極。要竭盡所能的去思考一切可能引起惡化的原因，還是要放棄其中一些些的可能性，讓病人自然的走？

沒有所謂對錯，只有一個個掙扎而困難的選擇。
我們最遠，到哪裡？

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參考資料：
1. 傅中玲。台灣失智症現況。台灣老年醫學暨老年學雜誌 第三卷 第三期  LINK  
2. Goldman's Cecil Medicine , 24 Ed. Lee Goldman, and Andrew I. Schafer. Chapter 409 Alzheimer's Disease and Other Dementias
3. 安寧照顧基金會 非癌疾病末期安寧療護專區 LINK
4. 台灣老年醫學雜誌. 民國95 年第1 卷第4 期. 王用亨. 267. 失智症發生後存活時間的重新評估