Pokemon GO 能否成為宅男健身的希望？

from: BMJ 2016;355:i6270

Pokemon GO 榮登2016年Google 搜尋關鍵字冠軍（連結），儘管最近熱度消退，這種新科技還是引起了廣泛的興趣。就像Wii Fit當初上市一樣，相信不少人也期待這樣的科技可以增加運動的動力。

BMJ 今年12月刊登了一篇論文（連結），利用iPhone內建的計步程式，收集2225位18到35歲的年輕人安裝Pokemon GO前以及安裝後的運動狀況。結果其實並不太出乎大家的意料：一開始的走路量顯著上升，但隨著時間過去慢慢降低，在六週之後這樣的差異就已不再有顯著差異，肥宅的希望再次被打破。

儘管如此，作者其實還滿樂觀的。總是有一些人這樣的效果能夠持續，也別忘了這份研究並未包含18歲以下的孩童族群。還有，這個遊戲帶來的社群效應（瞧瞧之前的北投公園）以及改善心情的效果，是沒有被研究到的。

最近Pokemon GO 改版，我也想要帶聖誕帽的皮卡丘啊（淚）。

Ref:

1. BMJ 2016;355:i6270

出診(housecalls)與在宅醫療，正在興起中

上個月Medscape有篇滿精彩的文章（這裡去），內容在寫近年來興起的一個新興醫療型態：出診（Housecalls）。

其實在早一些的時代，醫師是帶著一個皮箱出診，直到近代醫學的興起這種形式才慢慢式微。不過，隨著網路的進步，近年來遠距醫療也逐漸興起。然而，質疑者對於並未親自看到病人，能否正確地給予判斷以及治療多有懷疑。

那麼，能不能利用近似Uber的方式請醫師／專科護理師到家中看診呢？這幾年這樣的模式重新興起，包括PediaQ (http://www.pediaq.care/ )、 Heal   (https://getheal.com/)、Pager(https://pager.com/) 等等。

模式也各家有所不同。有的公司強調第一手需由醫師自行前往診療，而有的公司則是派遣專科護理師，並由醫師指導。有的需求直接傳到醫師的手中，而有的經過一開始的檢傷分類。

不少公司會簡單用電話或影像通訊先簡單了解狀況，再派遣員工前往。如覺得員工有安全上的考量，可能會結伴同行，但大部分是獨自前往。想知道詳情的，可以看全文。

從醫師的觀點，值得嗎？

有的醫師認為，在醫院或診所的環境，如果要存活下來就必須要看一定的病人數目。也因此可能無法提供病人最高品質的醫療照護。而到家中去拜訪，可以避開病人對於醫療機構的不好印象，得以慢慢的建立關係，了解狀況，讓病人得到更全面的照護。

同一件事情，也有醫師抱持相反的意見。有時可能只是簡單的流鼻水或感冒，或者旅行者遺忘了藥物，其實只要簡單的請病人到藥局，醫師再跟藥局聯絡，請他們給病人藥物即可。

反方意見也認為，醫師的時間其實是很珍貴的。在現在的醫療環境，每天可能有40%的時間在寫紀錄或處理行政事務，而現在要醫師再花上每天一半左右的時間在交通上，會更進一步減少進行一般醫療的時間。

而在現在，許多創投基金贊助這些公司的狀況下，一次的出診價錢可能跟去一次診所差不多。有醫師認為，出診這種新型態的醫療因為其方便性會持續下去，但價錢在資助燒光之後，會提高到目前的兩到三倍以上，客戶群也會轉為中高社經地位的病人。

若從經濟效益的觀點來看，比較好的做法可能是請護理師進行初步的檢傷分類，在有經驗的醫師指導下，根據需求來派遣專科護理師、社工、營養師等，提供最恰當且最有經濟效益的醫療服務。

從社會的觀點，值得嗎？

另一個觀點：這些新型態的出診，能否降低急診／門診的使用率，進而降低整體國民的醫療費用呢？

其中，長期照護／慢性照護是最有可能降低整體醫療費用的點。

文章舉了Doctors Making Housecalls (DMH, https://www.doctorsmakinghousecalls.com/) 這間公司為例。他們專注於服務年長客戶，整個團隊裡面除了一半是醫師／專科護理師外，其他都是支援的員工。創辦者Dr. Solomon說，「醫師往往不是最佳幫助病人自我照護、調整營養、醫藥順從性、提升動機的角色。他們並未接受相關的訓練，那也不是他們最初的定位，而請他們進行這類事情相對昂貴。也因此，許多醫師今日並不會在診間做這類工作。」

而這類的主動醫療其實是相當重要的，它提供一個減少再次入院的機會，進而減少醫療支出。

台灣得走自己的路

在整合醫療、主動預防醫療方面，台灣仍還慢人家半步。天下雜誌今年一月（連結這裡去）也在講「在宅醫療」，其中提到目前醫師出診需要先跟衛生機關報備，而事後仍需回到診所才能開藥，病人家屬依舊舟車勞頓。而且，台灣目前的試辦計劃規定，必須是符合中低收入戶，還要再加上其他條件。

自己有跟過幾次居家醫療，其實對於長期臥床，身上帶有管路（鼻胃管、氣切管、胃造廔管、鼻胃管）的病人而言，居家醫療真的是個福音，對醫師而言，也更能夠深入從環境、飲食等不同層面解決病人的問題。

但若是一般族群，我想台灣是相對不適合出診的地方：一般市區地窄人稠，診所往往沒有幾個街區就有一間，已有充分便利性。在健保的補助下，每次就診的金額也相當的廉價，出診若要加上交通費、機會成本，恐怕是一般門診就診價錢的四、五倍以上。

整合式的醫療，倒是很值得再進一步推廣。最近埔里有一間複合型診所開張（連結在此），整合了醫療、營養、衛教。相信未來會有更多類似的機構誕生。

Ref:

1. http://www.medscape.com/viewarticle/866207?nlid=108539_430&src=WNL_mdplsfeat_160726_mscpedit_fmed&uac=159445BV&spon=34&impID=1166292&faf=1
2. http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5073681
3. http://pulilife.com/%E8%A8%BA%E6%89%80%E9%96%8B%E5%81%A5%E8%BA%AB%E6%88%BF%E3%80%81%E5%81%A5%E5%BA%B7%E9%A4%90%E5%BB%B3%E3%80%80%E9%99%B3%E5%AE%8F%E9%BA%9F%E9%86%AB%E7%97%85%E4%B9%9F%E9%86%AB%E5%BF%83/

膿胸與退燒藥之間或許有關聯 / 利用臨床指標來預測虐待性腦傷

使用NSAID會增加病毒感染演變成膿胸(empyema）的機率？法國橫跨15個醫學中心的Case-control study，顯示常用的退燒藥（NSAIDs）會增加嚴重細菌感染機會。[2] 到底為何會有這樣的機轉仍有許多爭議，或許跟NSAIDs會抑制白血球黏合（leukocyte adhesion），吞噬作用（phagocytosis），以及殺菌作用有關。另外，使用NSAIDs也有可能因為減少發炎反應，而遮蓋住細菌感染的跡象。當然，也有人會爭論NSAIDs使用的比較多，可能是因為膿胸的病人本來就比較嚴重，發燒得比較厲害。在此類的研究中，這個bias會一直存在。無論如何，這篇研究增加了一個新的NSAIDs可能跟膿胸相關的證據。

虐待性頭部外傷（Abusive head trauma, AHT，舊名搖晃嬰兒症候群 Shaken baby syndrome）是嬰兒外傷性腦傷的主要死因之一。然而，妥善的診斷輕微的虐待性頭部外傷是相當困難的，原因包括照護者很少能提供精準的病史，嬰兒常常以不典型的症狀表現（如嘔吐或鬧脾氣，而理學檢查通常是正常的。美國Pittsburgh的研究者們[2] 建立了一套臨床判斷的評分系統 －Pittsburgh Infant Brain Injury Score，項目包括：不正常的皮膚檢查 (2 分)，年齡 ≥3月 (1 分)，頭圍 ≥85th 百分位 (1 分)，以及血紅素 <11 .2="" 11="" div="" dl="" g="" nbsp="">

研究者納入的族群為外觀看來正常，30到364天大的嬰兒，體溫小於<38 .3="" death="" div="" events="" infant="" life-threatening="" near-miss="" pparent="" sudden="" syndrome=""> 38.3°C，沒有明確的外傷史，以及因為和虐待性頭部外傷相關的症狀而就醫者。
統計結果，兩分以上，對不正常的腦部影像檢查有著0.93的敏感性（sensitivity）及0.53的特異性（specificity）。

值得注意的是，依作者的看法PIBIS並不是用來診斷AHT，也不是用來減少CT的使用率。相對的，PIBIS是用來提高CT發現異常的機率，並讓臨床醫師有更高的機會將腦部問題列入嬰兒症狀診斷的考量之中。

Ref:

1. J Pediatr. 2016 Jun 20. pii: S0022-3476(16)30233-5. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.05.025. [Epub ahead of print] Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug without Antibiotics for Acute Viral Infection Increases the Empyema Risk in Children: A Matched Case-Control Study. Le Bourgeois M, Ferroni A, Leruez-Ville M, et al.; Children, Antibiotics, Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Childhood Empyema (ChANCE) Study Group.
2. Pediatrics. 2016 Jul;138(1). pii: e20153756. doi: 10.1542/peds.2015-3756. Epub 2016 Jun 23. Validation of the Pittsburgh Infant Brain Injury Score for Abusive Head Trauma. Berger RP, Fromkin J, Herman B, et al.

兩步驟篩檢發燒小童的尿液，能減少導尿的次數

By Pbrundel (Own work) [GFDL  or CC BY-SA 3.0 ], via Wikimedia Commons

故事是這樣的：
發燒的小童，特別是小於兩歲，表達能力尚未非常精準的，有時會遇到臨床上好像沒什麼咳嗽流鼻水的症狀，卻已經發燒兩三天了，這時泌尿道感染必須納入考慮。不像成人，泌尿道感染時會抱怨尿尿時熱熱痛痛的，小孩可能泌尿道感染了但寶寶不說但未能清楚表達。

診斷泌尿道感染的要件，一是尿液檢查必須像尿液感染（有發炎細胞/細菌），二是尿液的細菌培養有養出細菌。問題來了。根據美國兒科醫學會（AAP）指引[1]，尿液培養必須用「導尿或者恥骨上膀胱穿刺（suprapubic puncture）」的無菌方式，養出的細菌才有意義。

光看名字就很痛了，實際上在執行時也是讓人不太開心：一群醫護人員和爸媽七手八腳地將小孩架在床上，將導尿管放入尿道。更別說如果是小女生，有時尿道口細小還不找到，弄了半天還沒能留到尿，雖說家屬不一定會怪罪醫護人員，內心也是很不好受。

臨床上的困境，AAP也曉得。在指引裡面提到，如果是低風險的病人，可以考慮先用貼尿袋的方式留尿尿。如尿液檢查看起來疑似尿液感染，再用導尿的方式留尿液培養。但在美國，為了避免浪費時間，許多急診採取一次導尿留完尿液檢查以及細菌培養。

建立在這個前提上，Pediatric 今年六月刊出了一篇研究。[2]

先留尿袋，有需要再導尿

這篇研究環境是費城兒童醫院（Children's Hospital of Philadelphia）的急診。對六個月到兩歲之間，滿足最低條件（eg. 發燒超過38.5度，燒超過48小時，過去曾經有過泌尿道感染等）的發燒小童，都以貼尿袋的方式留尿尿。如果疑似尿道感染，再以導尿的方式留細菌培養，並給予經驗性的抗生素。

結果，實施研究前後，篩檢泌尿道感染的人數、尿液培養陽性的人數，以及再訪急診的機率都差不多。急診留觀時間的中位數稍微延長12分鐘，不過所有研究前後貼尿袋留尿的小朋友所待時間就大概要4個小時了(276 vs 288分鐘)，並無太大差異。

另外值得關心的是是否有漏掉泌尿道感染的小朋友。39%的小朋友有回診，病例回顧並無發現有漏掉的泌尿道感染。

其實台灣...

其實在台灣，很早就開始用尿袋留尿尿做檢驗。在台灣進行導尿和恥骨上膀胱穿刺，家長的意願一般來說很低。就像本篇研究提到的，這是第一篇被刊登出來的文獻實際統計用尿袋做篩檢工具的準確性與安全性。

不過，在台灣常常也會用尿袋留置的尿液進行細菌培養。過去的研究[3]指出，用尿袋留置的尿有高達62.8%的污染率，導致顯著的不必要召回（請病童回醫院在檢查治療）、治療以及檢察。這也是我們該考慮的問題。

Ref:

1. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Pediatrics Sep 2011, 128 (3) 595-610; DOI: 10.1542/peds.2011-1330
2. Two-Step Process for ED UTI Screening in Febrile Young Children: Reducing Catheterization Rates. Jane M. Lavelle, Mercedes M. Blackstone, Mary Kate Funari, Christine Roper, Patricia Lopez, Aileen Schast, April M. Taylor, Catherine B. Voorhis, Mira Henien, Kathy N. Shaw Pediatrics Jun 2016, e20153023; DOI: 10.1542/peds.2015-3023
3. J Pediatr. 2000 Aug;137(2):221-6. Urine culture from bag specimens in young children: are the risks too high? Al-Orifi F1, McGillivray D, Tange S, Kramer MS.