闌尾炎可以只打抗生素就好嗎？

其實最近很多關於用非手術的方式來治療闌尾炎的文章，也就是不開刀純粹打抗生素。下面拿出來討論一下。

首先是今年五月刊登在JAMA Pediatric，Huang et al.所進行的meta-analysis [1]。分析納入了5篇研究，共404位「非複雜急性闌尾炎」（即尚未破掉的）的小朋友（5-18歲）。成功治療定義為症狀解除且不需要手術，沒有併發症且在治療一個月沒有復發。

說實在是滿偉大的，Pubmed撈出了527篇，作者共分析了68篇全文，真是令人讚嘆萬分。我念一篇都快睡著了...

結論：90.4%接受非手術治療者治療成功，其中治療失敗的風險和闌尾石（appendicolith）有關，風險比（risk ratio） 10.43。不過在接受非手術治療者中，有26.8% (45/168）在一年內接受闌尾切除術，理由有治療失敗（n=10），組織病理確認復發（n=27）或病患的要求（n=8）。

對成人來說好像是另一回事，一樣是今年5月另一群作者在Annals of Surgery[2]刊登了另一篇meta-analysis，一共收了4個trials以及4個cohort studies，共2551位病人。僅接受抗生素治療組裡有26.5%在一年內還是需要闌尾切除術，而手術組治療成功率為99.4%。術後併發症兩組並無差異。

儘管如此，作者還是表示，單純抗生素的治療避免了一部分的病患免除於手術。兩篇的作者也都建議在臨床上應考慮進病患（及其家屬）的偏好。

事實上，最近非手術治療的族群是逐漸在增加，至少在美國。

今年7月在Pediatrics[3]上刊登了一篇回顧性研究，Bachur等人收集了美國45家兒童醫院2010-2016年因急性闌尾炎造訪急診的資料，一共有99001位病患。其中66%為非複雜性闌尾炎，其中6%以非手術的方式治療。不過呢，在一年的追蹤期內，這些人有更多的進階造影、造訪更多次急診和有更多的住院，其中46%後來還是接受了手術。

這個議題目前還有更多的臨床試驗正在路上。至於複雜性闌尾炎，那又是另一件事了....

Ref:

1. JAMA Pediatr. 2017 May 1;171(5):426-434. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0057. Comparison of Antibiotic Therapy and Appendectomy for Acute Uncomplicated Appendicitis in Children: A Meta-analysis. Huang L, Yin Y, Yang L, Wang C, Li Y, Zhou Z.
2. Ann Surg. 2017 May;265(5):889-900. doi: 10.1097/SLA.0000000000002039. Antibiotics Versus Surgical Therapy for Uncomplicated Appendicitis: Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, Grummich K, Müller-Lantzsch C, Harnoss JM, Ulrich A, Büchler MW, Diener MK.
3. Pediatrics. 2017 Jul;140(1). pii: e20170048. doi: 10.1542/peds.2017-0048. Epub 2017 Jun 2. Outcomes of Nonoperative Management of Uncomplicated Appendicitis. Bachur RG, Lipsett SC, Monuteaux MC.

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有時候，可能也不是吃了鳳梨這麼簡單的事情...

常常我們會嘲笑安慰某些醫師值班的時候，病人似乎常常一個接著一個的出事情。這種人，我們常戲稱他們為鳳梨，或者常常詢問是不是偷吃了芒果或旺旺仙貝。不過，有時候事情可能也不是那麼單純。

有鳳梨醫師得到了深深的感悟，去年年底於JAMA刊登了一篇這樣的研究：究竟，在一個病房有人從急診轉入或者發生急救時，會不會導致其他病人轉加護病房或發生急救的風險增加？畢竟，大家的注意力可能被這些危及的患者所吸引了。他們蒐集了2010-2013年，13個病房的發生心搏停止或轉加護病房的病人（Primary outcome），並回頭看這些病人發生事件的前六個小時，同病房有無發生嚴重事件（包括心搏停止、轉加護病房或死亡）。研究者總共收集了8萬的個住院病人，有四千多筆心搏停止或轉加護病房。

結果是有的。當一個病房發生嚴重事件，其他病人發生嚴重事件的風險就跟著上升（1個事件： 勝算比 (OR) 1.18 [95%CI, 1.07-1.31]，兩個以上事件 OR 1.53 [95% CI, 1.03-2.18]）。雖然增加的風險只有一點點，不過是確實存在的。

所以，不要只是勸你的朋友不要吃鳳梨了。忙亂時，彼此扶持一把吧！

Ref:

1. Volchenboum SL, Mayampurath A, Göksu-Gürsoy G, Edelson DP, Howell MD, Churpek MM. Association Between In-Hospital Critical Illness Events and Outcomes in Patients on the Same Ward. JAMA. 2016;316(24):2674-2675. doi:10.1001/jama.2016.15505

懷孕時吃魚油可以降低小孩未來氣喘的機率？

這樣的標題真是超像在賣藥的...不過去年最後一期NEJM (2016.12.29)的研究就是這麼聳動。
這個雙盲隨機試驗收了736位孕婦，於胎兒24周大時開始每天吃2.4g 的n−3 LCPUFA （魚油）或安慰劑（橄欖油）。 最後總共有695位小朋友，追蹤了5年。其中，持續嘯喘(persistent wheeze) 或氣喘的風險是治療組的16.9%比上控制組的23.7% （Hazard ratio 0.69，P=0.035）。

不過，若依照孕婦開始治療前的血中EPA/DHA濃度高低將族群拆成3組，會發現吃魚油改善小孩症狀的顯著差異主要來自於濃度最低的那組孕婦。

另一點要注意到的，是實驗所採用的劑量（一天2.4g）比目前建議的最低劑量（一天DHA 200mg）[2] 要高出許多，也是目前美國人平均攝取量的15-20倍。這樣的劑量是否會有長期後遺症，以及較低的劑量是否可行，仍需更多的研究。

*圖片版權所屬: darkkong / 123RF 版權商用圖片

Ref:

1. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2530-9. doi: 10.1056/NEJMoa1503734. Fish Oil-Derived Fatty Acids in Pregnancy and Wheeze and Asthma in Offspring. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, et al.
2. Br J Nutr. 2007 Nov;98(5):873-7. Epub 2007 Aug 10. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Koletzko B1, Cetin I, Brenna JT et al.
3. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2596-8. doi: 10.1056/NEJMe1611723. Breathing Easier with Fish Oil - A New Approach to Preventing Asthma? Ramsden CE.