撕裂傷口感染的危險因子，其中是否包括在「黃金時間」內關閉？

撕裂傷有沒有所謂的標準處置，來避免感染的發生？

雖然撕裂傷的病人天天在急診室裡出沒，目前仍沒有一個清楚的證據告訴我們哪些傷口是「高風險的」。Quinn等人做的研究[1]試圖告訴我們這個答案。

這份由Quinn等人所主導的前瞻性、多中心的研究，蒐集了2008年到2009年間，來到參與此計畫的三間醫院急診的撕裂傷患者。在到急診並接受處置的同時，讓病人完成系統性的問卷。30天後，再以電話訪問這些患者，詢問他們傷口感染以及美觀的狀況。一共2663位病人完成此份研究。

結果顯示，遭受感染的傷口通常較醜（RR 2.6, 95% CI 1.7 to 3.9）。 而傷口感染的顯著影響因子包括糖尿病(RR 2.70, 95% CI 1.1 to 6.5)、下肢撕裂傷 (RR 4.1, 95% CI 2.5 to 6.8)、污染的傷口 (RR 2.0, 95% CI 1.2  to 3.4)以及超過5公分的撕裂傷 (RR 2.9, 95% CI 1.6 to 5.2)。

這篇研究最有趣的其實是那些「非顯著的」因子。傷口是否在12小時內被縫合和感染、美觀與否都沒有關聯。Quinn等人回溯這種想法起自於1980年代的研究，那時的研究者認為，傷口開放越久，遭受感染的機率就越高。不過該研究並無詳細描述消毒的方法。而最近的研究，包括此篇，則發現這種「黃金時間」的觀念已不復存在。這可能和消毒方法以及儀器的改進有關。

預防性的抗生素是否應該使用目前仍有爭議，而Quinn等人認為上述那些高風險的病人可以考慮使用。

Ref:

1. James V Quinn, Steven K Polevoi, Michael A Kohn. Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the ‘golden period’ of laceration care disappeared? Emerg Med J 2014;31:96-100

http://emj.bmj.com/content/31/2/96?ijkey=1a09ab1c56a966d20dd8b72c8090c81629175321&keytype2=tf_ipsecsha

小兒泌尿道感染盡速使用抗生素治療可以降低腎結痂的機率

究竟小兒泌尿道感染應不應該盡快使用抗生素？

Coulthard et al. 於2013年的硏究[1]统計了1992~1995年間－－也就是Newcastle地區仍採用1991年的治療指引[2]－－小於8歲的2262位小朋友，以及2004~2011年的1644位小朋友初次泌尿道感染的狀況，主要衡量成果為腎臟結疤（renal scar）以及開始接受治療的時間（time-to-treat）之間的關係。

這兩組病人，主要差別在Coulthard於2000年之後鼓吹一般醫師於懷疑是泌尿道感染的病人身上，就先給予抗生素，而在尿液培養陰性之後停掉。

結果發現，2000年以後第一次泌尿道感染的小朋友和1990年代的相比，更早就被轉介，且只有將近一半的機會的會產生腎臟結疤。另外，在發生症狀三天內使用抗生素，發生腎結疤的機率會是那些症狀持續較久的小朋友的1/3（OR: 0.33, 95% CI 0.12-0.72）

由於這是英國的研究，也看一下英國的治療指引。2007年的NICE 治療指引中，急性治療也給予下列建議

• 三個月以上的小孩腎盂炎／上泌尿道感染：口服抗生素7-10天，轉介給小兒科醫師
• 三個月以上的小孩膀胱炎／下泌尿道感染：口服抗生素3天

其實Coulthard 在過去[3]就對於膀胱泌尿道逆流（vesicoureteric reflux）與泌尿道感染之間的關係有許多研究，這也是直到最近仍有爭議的地方[4]，下次有機會再來研究。

註：本篇文章僅為個人文獻整理，臨床治療評估仍須醫師進行

Ref:

1.Coulthard MG et al. Does prompt treatment of urinary tract infection in preschool children prevent renal scarring: Mixed retrospective and prospective audits. Arch Dis Child 2013 Dec 18; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2013-304428) 

2. Guidelines for the management of acute urinary tract infection in childhood. Report of a Working Group of the Research Unit, Royal College of Physicians. J R Coll Physicians Lond. 1991 Jan;25(1):36-42.

3. Coulthard MG.Vesicoureteric reflux is not a benign condition. Pediatr Nephrol. 2009 Feb;24(2):227-32. doi: 10.1007/s00467-008-0911-1. Epub 2008 Jun 27.

4. Springer A, Subramaniam R. Relevance of current guidelines in the management of VUR. Eur J Pediatr. 2014 Jan 3. [Epub ahead of print]

輪狀病毒（Rotavirus）疫苗會增加腸套疊的機率

    輪狀病毒疫苗於2006年上市後，RotaTeq（五價輪狀病毒疫苗）以及Rotarix（單價輪狀疫苗病毒）受到WHO的推薦，建議施打於所有的小孩身上，以預防嚴重兒童腹瀉。

  儘管輪狀病毒疫苗在上市前的研究並無發現有增加腸套疊風險的機率，上市後研究指出有可能有些微增加腸套疊的機率。

    在最近一期的NEJM中，有研究者指出5價輪狀病毒疫苗會增加腸套疊的機率[1]。研究囊括了三個美國FDA贊助的醫療計畫中，5週~36.9週的小朋友，時間從2004年到2011年中，合計五十萬名第一次施打五價輪狀病毒疫苗者，以及五萬多名第一次施打單價輪狀疫苗者。統計結果發現，施打五價輪狀病毒的小朋友，發生腸套疊的機率會增加，大约每十萬人會增加1.5個案例（95% CI, 0.2 to 3.2）。而單價輪狀病毒的統計效力不足。

    同一期期刊中，另一群作者[2]蒐集了VSD（Vaccine Safety Datalink）計畫的6個整合資料庫，時間從2008年四月到2013年三月。他們回顧4週到34週的嬰兒在施打單價輪狀病毒疫苗後的七天醫療記錄，結果發現施打疫苗造成腸套疊的可歸因風險約為每十萬名施打的嬰兒會增加5.3例。

    儘管腸套疊的發生機率上升，輪狀病毒疫苗對於感染的預防仍然功不可沒。舉例而言，美國每年出生四百萬名嬰兒，疫苗的施打估計可與避免將近五萬多名嬰兒住院，以及十七萬名嬰兒因腹瀉造訪急診，代價是45到213名腸套疊的患者。[3]

    目前仍有許多問題有待解決：造成腸套疊的機制是甚麼？能否分辨出較容易發生腸套疊的族群？這些有待更進一步的研究。

Reference

1. Intussusception Risk after Rotavirus Vaccination in U.S. Infants. Yih WK, Lieu TA, Kulldorff M, Martin D, McMahill-Walraven CN, Platt R, Selvam N, Selvan M, Lee GM, Nguyen M. N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print]

2. Risk of Intussusception after Monovalent Rotavirus Vaccination. Weintraub ES, Baggs J, Duffy J, Vellozzi C, Belongia EA, Irving S, Klein NP, Glanz JM, Jacobsen SJ, Naleway A, Jackson LA, Destefano F.  N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print] 

3.  Estimates of benefits and potential risks of rotavirus vaccination in the U.S. Presented at the Advisory Committee on Immunization Practices Meeting, Atlanta, Cortese M. June 20, 2013 (http://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-jun-2013.html).

4.  Rotavirus Vaccines - Balancing Intussusception Risks and Health Benefits. Glass RI, Parashar UD. N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print]