小兒科(6)

其實看病在很多時候，並不是醫師和病人兩人之間的事情而已。

很多時候，還會牽扯到家族、上級等等複雜的網路。

小兒科就是一個很好的例子。

是一個醫師、小朋友，還有爸爸／媽媽三者構成的三角關係。

前幾天進來了一個小女孩，高燒不止。

為了要排除結核菌感染，必須要抽胃液檢察。

「抽胃液」三個字，代表的是要把小朋友用棉被束縛住，

幾個人緊緊壓制住她，讓學姊用一條長長細細的管子，從小朋友鼻子裡面伸進去胃，

再從那裏抽取一些胃液出來。

是的，很殘忍。

更殘忍的是這樣的檢查要一連作三天才能確定。

如果可以的話，我想沒有半個醫師想要做這個檢查。

做到第三次小朋友一見到我們，就瘋狂的大叫

「不要鼻子不要鼻子不要鼻子~」「媽媽幫我把它拿掉~」

媽媽一面壓著她，一面苦著笑：「好啦你看媽媽也幫忙壓著，媽媽是共犯啦～」

不久卻又歇斯底里的叫著：「管子從嘴巴跑出來啦！你看都流血了！」

甚至開始噁心想吐。

整個情況開始混亂，我們只得終止這次的檢查。

小朋友不明白發生什麼事情，只知道這個檢查很痛苦，打死都不想做。

醫師明白發生什麼事情，了解這個檢查很痛苦，但永遠都體會不了。

家屬卡在兩人之間，明明知道小朋友很難過卻得狠下心來讓他接受檢查。

明白和接受，實在是兩個不同的層次。

但也許只有透過這個三角關係，小兒科的醫師們才能順利的執行他的業務。

最近A型流感很流行，不知道大家有沒有做過流感快篩？

方法是，拿著一根棉棒伸入鼻腔之中，採取一些黏膜樣本，

再放進試劑裡面溶解，最後放入試紙。

試紙將會顯示是A型流感、B型流感或者都不是。

做過的人都知道，棉棒伸入鼻腔之中，雖然不是多大的傷害，

整個過程稱不上太舒服。

有一位工作同仁的小娃娃生了病，知道要做流感快篩時，

苦著臉說：「還是你們來做吧，實在是下不了手。」

學長笑笑，「好吧，還是由我來當壞人。」

彼此心知肚明，也只有隔著這道三角關係，

才能少去很多情緒，冷靜且理性的執行程序。

小兒科(5)

昨天半夜念書念到了一點多，

小朋友就在眼前，隔天一早又要再碰到了，

這股驅力總是能支撐我多念那麼一點點的書。

有時候會覺得，病人真的很無助。

日復一日，躺在床上，默默的等待護士或醫生帶走糞便、尿液，

從留置的人工血管中吸走一點血。

然後默默。

默默的再等待主治醫師來，來說今天的報告如何，那我們再看看明天狀況如何。

我們行走在一條漆黑的道路上。

所憑據的，只是走在身旁的過去的經驗，以及偶爾觸及的牆壁。

其實我們真的不知道，這條路走下去

會不會見到洞穴另一端的光。

是今天一個大女孩讓我有這樣的感觸。

大女孩得了淋巴癌，

病歷上會跟你說，她過去已經完成了一整期的化療，最近住進來要接受進一步治療卻發燒了。

規程會跟你說，這樣的化療包含了許多許多的藥物，為期一年多，

但這些文字不會告訴你，這是一個有點胖胖個性開朗的女孩，也不介意拿自己的狀況開玩笑，

「對啊！醫師昨天體溫又失守了啦！」

「護士說，要是再發燒就要打我屁股。」

在跟著醫師探望她的時候，總是不自覺會嘴角上揚。

然而，醫師和學姊在護理站看著檢驗報告時，卻是愁眉苦臉嘆著氣的。

這項指數高了起來，影像檢查報告又發現了新的地方有不明訊號。

心裡苦苦的。

多希望有人能夠告訴我們，

我們會牽著這個大女孩的手，不管跌倒了多少次，吃了多少苦頭，

終究來到洞穴另一端的光。

小兒科(4)

慢慢的抓到在小兒科的節奏。

反正就在station鬼混一下，

看見學姊要偷偷摸摸（誤）和老師去看小朋友的時候，

就趕緊跟過去。

其實老師也都很熱心教學，

看到有呆呆的clerk在旁邊，都會對於小朋友的症狀多說兩句。

因為對於學姊的case都比較熟了，

再聽老師的解說之下，就會學到不少東西。

當然有看書是不一樣的。

剛好準備的book reading主題是氣喘，

今天就遇上一個GER(胃食道逆流) 的病人疑似氣喘。

趁機多問老師幾個問題，兩相應證下印象特別深刻。

也是第一次看幫小朋友上人工血管，

小朋友哭啊鬧啊還不小心便便失禁了。

打上人工血管真是一件吃力不討好的事情，

更不用說小朋友很愛亂動，針頭易掉，

小朋友苦，家屬苦，醫師也苦。

不過也有小朋友很可愛很勇敢，

幫他上時一邊哭鬧說不要不要，一邊還是很乖的維持身體不動讓醫師好作業。

媽媽在一旁說：「你看，這麼多人來看你，你還哭。」

小朋友淚眼花花，「我就是怕嘛....不能哭嘛？」

雖然哭花了臉，還是覺得他真的很勇敢。

今晚輪到我夜間實習。

聽說前幾天的夜間實習都很涼，早早就回去了，

今天的學姊運氣很差，有兩床新病人進來。

一個還是癲癇的病人。

該是好好認真念癲癇的時候了。

小兒科(3)

有一天沒一天的記錄，雖然每一天都馬......馬虎虎的過，
不過也都過得還滿疲憊充實的。

小兒科病房和我想像中真的不太一樣。
每個R 負責六七床的病人，拼命的寫病歷開order，老師來了跟著去查房，
老師隨口說的「待會排排看有沒有CT」，
就要急急忙忙打去檢察室拜託。

然後後面還跟著兩個嗷嗷待哺的clerk，
什麼事情都不會作，只會跟在一旁....嗯，好吧可以給老師帶來極大的成就感
（今天曹P巡完房在解釋nephrotic syndrome時差點停不下來XD）

學姊一直對我們覺得很愧疚，沒有什麼時間帶我們
其實我對於一直打斷學姊的作業也感到很抱歉。
不知道有沒有機會可以多跟病人聊天或者實際上幫忙一下學姊....

金山 5.5

其實有點忘記前後順序了

不過還是記載一下：

[可愛家]，一間越南兼台灣小吃餐館，門口還有賣些越南食物，

牛肉河粉還滿好吃的。

[小天使]，看起來人滿多的，生意很好，有賣水餃、麵、滷肉飯等

鍋燒意麵不錯吃！

[合口味]，外觀看起來超陰森的，裡面又沒什麼人，賣當歸土虱。

不過因為美味白板上面有介紹，硬著頭皮進去了。

點了盤羊肉炒飯和一碗當歸土虱，

出乎意料的美味。

在白板上幫忙註明了「勿以貌取人」

[加州牛排]，就在衛生所路出來正對面，

牛排一客一百六，含沙拉吧、酥皮濃湯、飲料和冰淇淋

沙拉不是說非常新鮮，

不過牛排倒是挺鮮嫩好吃。還算ok。

其中一天和小馬去溫泉街的公共浴室泡湯，

白板上是騙人的現在每個人要收$50，

不過我和小馬趁著管理員不在就偷偷溜進去了XD

溫泉也不太燙泡起來沒有說很舒服。

看到是裸湯小巴就落跑了遜咖XD

另外一提，因為這幾天都陰雨綿綿，大部分都宅在衛生所（天啊我已經破完逆轉1,2了...）

唯有一天去了獅頭山公園，看了外面標示禁止入內實際上還是走得進去的神秘海岸。

神秘海岸有點像野柳的地形（從獅頭山其實可以遠眺野柳），

由於是陰天，浪又很大，風景普普而已。

真希望哪天天氣好點，可以去看個日出。

金山 5

這天早上沒有多安排課程，主要是讓我們準備禮拜一的衛教活動。

禮拜一下午我們要在金山國小，面對著150名國小四年級的學生，

宣導關於H1N1的資訊。為此，我們還特地上了台灣疾病管制局去搜尋相關的素材，

包括流感不等於感冒、一般情況一般健康民眾不必戴口罩、

死亡率約百分之0.4等等的資訊。

說來諷刺，若不是因為要做這個衛教活動，

大概我們的程度就跟一般民眾差不多吧？這就是所謂的「教學相長」吧！

過去曾經參加過一些服務性的營隊，對象不乏國小的小朋友，

不過也沒有一次對著這麼多人講演、表演，

也沒有這麼認真的做道具（海綿寶寶、派大星的衣服），

內心其實有點忐忑。希望一切順利！

下午因為台大總區還有課，就回台北了。

金山 4

第四天

今天是一個大日子，不是因為10月1日是新的兩位學姊住院醫師交換過來的日子，

而是今天是季節性流感疫苗開始施打的日子。

一早就看到不少民眾在下面（大部分依然是老人家），而這邊的護士和短契忙進忙出的，

不過沒有發生擠著要打的現象，大致還是井然有序的。

看台灣疾管局的網站，全台各地今天施打的狀況還算穩定，沒有什麼意外發生。

不過這其實不是我們課程之一。

今天早上主要是學姐幫我們上COMC，以及郭斐然醫師介紹關於家庭檔案。

家庭檔案是很有意思也很實際的想法，將同一個家庭的病例放在一起來看，

如此對於傳染病的防治、遺傳疾病的追蹤等，都有相當大的助益。

郭醫師更從多年以前，病例還是紙本時的作法說起，

那時是在家庭資料夾中多加一張家庭檔案，透過它來綜觀家庭健康狀況。

郭醫師說，當時台大家醫科還為此設立了一個小病例室，專門來放這些家庭檔案摘要。

管理聽起來就是一件相當麻煩的事，相信有許多的診所不願意多花這個心血。

但這些在電腦網路普及之後，就有了改變。

現在利用電腦強大的計算功能，利用篩選、統計等功能，

不再需要另外增加一張摘要。

利用網路，更可以將社區醫療群連線，

將病例檔案與其他地方診所平行共享，或轉診時垂直共享給社區醫院。

而這些不用聘請額外的人工來作，只需要醫生輕輕的按下滑鼠，

檔案就會自動以XML格式上傳到主機上給社區醫療群的參與醫院診所了。

不僅僅病例的管理與傳送方便，對於社區基層醫療人員的主動出擊，也有很大的幫助。

例如慢性疾病，需要一個月回診一次，

利用這套工具，可以請電腦主動檢查是否有超過30天沒回診的，

簡簡單單就可以列出一張名單，方便醫事人員主動聯絡追蹤。

工具的便利，也大大促使了參與的院所以及民眾，

聽老師說現在全台參加的有100萬人左右，

主要的對象還是罹患慢性病，需要長期照護的民眾。

看來成效相當不錯呢！

下午到了晶山牙醫，一家當地的牙醫診所。

負責的牙醫師也很熱心的跟我們介紹地方診所的經營情況，

也跟我們吐了不少的苦水。

開業不如想像中的輕鬆呢！雖然沒有上頭的總醫師、主治醫師或者主任在管你，

反過頭來卻是人人都管你。

房子的錢、水電費、病人的管理等等，都得要自己來處理。

看看外面診所這麼多，真正賺錢的又有幾個呢？

也提到了鄉下和都市的差別。

在像金山這種小鎮，人情味非常的濃，

昨天在藥局跟今天，都有看到藥師／醫師主動要幫客人送東西等服務，

這在都市裡面怎麼想像的到？

醫師也說，這邊醫療糾紛少了很多，

畢竟走在街上不是親戚就是鄰居，多多少少都認識，鬧大了彼此都不好看。

醫師說至今還沒有看過一例！

或許，來小鎮作作服務，也是未來一個不錯的選擇。

金山 3

第三天。這天一早原訂的計畫是門診見習，不過可能因為昨天已經看過，

主任請R3放了關於社區醫療群的影集「厝邊好醫師」，

內容是一些參與社區醫療群的基層醫師們，如何主動出擊，拜訪社區。

影片後學長跟我們討論了一下。目前台灣有三百多個醫療群，

看影集的介紹，不只有偏遠地區有，其實一些都市區也有，譬如台北雙和地區。

學長也問我們，為什麼要加入？

看看現在，全國醫師的參加率也只有20%

加入的原因，當然有一些是因為認同這樣的理念，

不過也有不少是為了多拿健保的一點補助。

目前健保對參與社區醫療群的醫師，補助方式有兩種，

一種是會員指定率，按照參加的會員數目來給，然而同一個會員給的錢會逐年遞減；這樣\

的作法主要是鼓勵基層醫師讓更多的人加入，並將補助視為一種手段，

另一種是健康回饋型：論人或論值計酬。想法是希望能夠以促進會員的健康為目的，

並且來評估應該要給多少補助。

不過補助不是永遠的，最終的目的還是在改變醫師和病人的看病型式。

而這套模式是不是真的有效？我們還要繼續觀察下去。

下午到金宏仁藥局，請那邊的老闆跟我們大概講解社區藥局的情形。

平常在醫學中心待久了，真擔心會跟蔡老師昨天說的一樣，不知民間疾苦了。

老闆很用心的跟我們解釋了處方箋領取的方式，各種處方藥、成藥、管制用品的差別，

還送我們一人一個藥袋，讓我們了解藥袋上面應該要記載哪些事情。

一些社區議題也被提了出來，例如為何有門口藥局、電台藥物是不是真有宣傳力等等。

老闆從實際的經驗來跟我們說明，這是學校裡面不會聽到的觀點。

也趁這個機會問了老闆當初如何在社區裡建立起關係的，

老闆說他當初參加了不少如獅子會等等的組織，從這邊著手慢慢建立起自己的人際網路。

老闆相當的和藹可親，還跟我們說如果這兩周有任何的問題，都可以回去問他。

這也是因為當初邱主任在奠定這邊的基礎時，跟他搏感情得來的，

有這個機會能夠到實際基層的藥局診所走訪，真的難能可貴。

金山 2.5

中午雨稍小了一點，趁這個時間去了另一間美食白板大推的[曹記燒臘]

點了三寶飯還滿好吃的，看它生意也是滿好的。

隔壁的[2滴水]飲料店也是一絕。20塊可以買到1000c.c.的綠茶，

超級大一杯，跟小巴用來泡茶的杯子一樣大...

我這兩天點了芒果汁和仙草蜜，都還不錯喝，

真正是便宜又大碗。

傍晚一直下著的雨就停了。

我們去了據說有正妹的[大塊雞排]買了鹹酥雞和百頁豆腐。

賣的果然是個聲音很甜的女孩，不過戴著口罩也不知道是不是如傳聞一般長相甜美。

不過光吃鹹酥雞是不會飽的，所以後來又去了一間麵店點了切仔麵來吃。

這天網路掛點了，晚上真的非常的空虛。

No叔和玉婷跑出去玩，小巴和學長回台北了，

我和小馬兩個人就在會議室的電腦裡翻啊翻，竟然給翻出了[逆轉裁判]

以前都只有耳聞，沒有實際玩過，一玩之下就迷上了

就這麼宅了一個晚上。

金山 2

第二天

一早7:30爬起來，只是為了要到街上去吃頓當地的早餐。

結果是在一家清粥小菜吃了，

青菜、豆芽菜、豆腐乳和菜埔，配著一碗地瓜粥，好久沒有吃這樣的早餐了。

早上是健兒門診。

金山衛生所的健兒門診，一個禮拜就開這麼一天，

聽學長說通常會有二十人左右的量，

然而因為這天外頭下著大雨，早上我們卻只看到兩三位爸媽抱著小孩來。

來這邊的小朋友，其實大多是健康的。

不少只是來作作健康檢查，順便加打疫苗。

既然叫做「健兒門診」，顧名思義，對象就是「健康的兒童」。

來這邊時，一開始的護士會先詢問基本資料，查看健康護照。

之後進入診間，醫師做些成長發育狀況的評估，

以前學的「七坐八爬」就派上用場了。

不過後來因為沒什麼病人，潘主任就趁這個時間跟我們作簡單的orientation。

主要內容是金山鄉當地的情形，以及社區醫療的相關概念。

老師說，很多乍看之下沒有什麼關聯的資訊，其實對了解一個社區都是很有幫助的。

譬如職業，有50%是農漁業，另外50%是老街和溫泉區的觀光業。

農漁民長期工作的情況下，就可能提高OA的發生率，又或像昨天一樣，

五十肩的患者無法獲得良善的休息。

過程中陸續進來了幾個病人，也讓我們有個門診見習的機會。

其中一個很好玩的是來看診的國中女生，因為臉過敏而來。

問了幾個問題後，老師話鋒一轉...

「喔？那最近有換什麼化妝品或保養品嗎？」

『有....禮拜五換的。』

「那....什麼時候開始過敏的？」

『禮拜六....』

「....」『....』

女孩自己就忍不住笑了出來，我們幾個也都跟著笑了。

很佩服老師這麼快就抓到重點，多年來累積的經驗果然不同凡響。

下午健兒門診湧入了人潮，主要是因為這是打卡介苗的時段。

護士熟練的一個接一個的打，一面拿著單張解釋施打之後會發生地一些現象。

學長說，打卡介苗還要受過專業的訓練，是要打在皮內而不是皮下或IM。

關於這些民眾健康第一線的「常識」，真還得多多累積才行。

傍晚時蔡甫昌醫師來了，千里迢迢從台大開車過來。

跟我們分享了一些社區醫療的經驗，並拿子宮頸抹片與HPV疫苗來跟我們討論。

要建立起一個健康的社區以及文化，有很多都得要考慮，

成本、利益、普羅大眾的價值觀、文化....

其中有不少對於醫療或公衛服務提供者都是很大的挑戰。

蔡老師對於我們這兩個禮拜有很高的期待，

希望我們不要讓他太失望....

金山 1.5

離開萬里衛生所之後，時間還早，

我們就沿著路到野柳附近逛逛。

萬里到野柳的小路被封了起來，不過沿路的怪石奇景還是滿美的。

更有不少新人在此拍婚紗，

女生穿上婚紗就是加分加很大啊....

沒多久天就飄下了雨，我們也匆匆回金山衛生所了，

回到金山衛生所時已經是滂沱大雨。

提一下這天吃的東西

中午是吃金山有名的鴨肉ㄜˋ，

禮拜一中午不是觀光客的日子，鴨肉ㄜˋ依然塞滿了人。

衛生所會議室上有張美食白板，是之前來的學長姐們一點一滴的經驗累積。

鴨肉ㄜˋ的評價是普普，不過這邊工作的鍾姊和我都覺得在那邊吃還算不錯。

晚餐下著大雨，我們在老街頭的一間[朱家卜肉]吃了。

卜肉其實就是炸的五花肉。酥酥的肉沾點醬來吃，美味！

這邊的招牌菜還有蚵仔酥、太皇豆腐，也都非常好吃，

不愧對美食白板上面四顆星的推薦。

金山 1

下午先到萬里衛生所去見習

萬里衛生所最近才剛落成，昨天才正式進行啟用典禮，

然而搬遷的作業老早就開始進行了。

就我們看到的復健室來說，滿滿的都是來做復健的爺爺奶奶，

OT治療師說，這邊大多是長期的病患，

例如不少是多年前中風，持續來做復健的人。

由於年紀關係，雖然恢復的潛力沒有那麼大，

不過還是可以看到一點一滴的進展。

另外從老人學的角度來看，不少阿公阿嬤因為要來做復健，

得從椅子上起來，花個三十分鐘左右走來衛生所，

這對減緩老化的速度也有很大的幫助。

其中一對老奶奶老爺爺有跟我們聊了一會。

老爺爺是三年前中風，之後被轉來這裡作復健。

一直提到小巴的笑聲跟他們的孫子很像XDDD

老爺爺老奶奶的其他家人都到外地去工作了，

我們笑說那小巴你去他們家吃飯好了，

小巴回答說，這就是賣笑了嗎....

復健師是位可愛的大姐，

台語不是非常好可是也溝通無誤。

臨危受命要介紹給我們聽，雖然不知道要介紹些什麼，

還是一邊替病人作著治療一邊講解。

在搬遷之後，空間大了不少，設備也增添了許多，

然而滿滿的復健室只有一位復健師和一位志工在幫忙。

大姐說，這裡禮拜一由她來幫忙作OT，禮拜五則有另一位大哥來作PT。

其他時間則訓練了一批熟悉器材的志工，輔助爺爺奶奶們作治療。

儘管如此，心裡默默想著如果有更多的志工來幫忙就好了。

然而這個中壯年人口外流嚴重的小鎮，

如何會有那麼多的人力來幫忙呢？

看著大姐的身影，忽然想到現在正在台中努力的萱貽應該也是這樣的吧？

聽大姐講解就覺得OT實在太厲害了，跟著她的動作拉自己的手臂，

明明沒有傷痛也覺得滿舒服的。

由於剛落成的緣故，主任和阿長（跟著那邊的護士叫，應該是護理長的意思吧？）

都出差去了，簡單的介紹之後就結束了今天的課程。