內科第一週－心內病房

在一開始鬼混了兩天之後，四月開始了，

帶領我們度過這三周的是新的總醫師謝慕揚學長。

還滿感謝是他，還有這幾周遇到的幾位intern學長姊，住院醫師學長姊。

這三個禮拜下來，一周只接了一個病人，

葉國安學長說，打病歷開醫囑等這種雜事以後會不斷的做，

趁現在多念一點書比較實在。

而也確實這樣，這三個禮拜下來，

心電圖的判讀從只會看LVH（左心室肥大）到現在還會判別AVRT，

X光的判讀能力也稍微增長。

冠狀動脈心臟病的病人要注意哪些危險因子，

第三個禮拜特別接了一個pacemaker的病人，DDI，四年之後因為心臟衰竭回來改成CRT。

有些複雜，還特別請心臟內科的fellow學姊解釋給我聽，

主治醫師也說明了當初發生的一些事情。

結果禮拜五報給主任聽時，還是在氣勢上輸掉了。

明明有念書的卻還是被電得慘慘。

提升自己知識的同時，也還要更有自信一些。

下禮拜開始是GI，同時遇到JCI評鑑。

2010.02.一中街小聚會

No叔難得一見的約台中人出來吃飯，雖然已經有不少先行上台北了，

還是湊出了四個人去吃飯，地點是一中街的水利大樓。

雖然上大學之後就搬來台中，一中街也不是第一次去了，

寒假結束前夕的周末，小小的一中街擠滿了人潮，比起台北的西門町是有過之而不及，

甚至誇張到名副其實的寸步難移。

雖然同行裡面其他三位都是道地的台中人，台中一中附近卻不知道有什麼好吃的。

囧樣：「不然去吃阿六滷味好了，以前都是去買阿六滷味之後帶去網咖的！」

儘管如此，畢業多年台中一中附近囧樣和no叔熟悉的網咖或漫畫店，

也是倒的倒關的關，店家雖未面目全非，也經歷了大變動。

最後在中一中側門一間「小王子的童話城堡」用餐，

裝潢還滿可愛的，充滿了童趣，裡面也是滿滿的用餐客人。

上面是我點的「小王子奶奶的德國香腸義大利麵」

價位大概150~200之間，還算大夥可接受的範圍之內。

吃完後一群人竟不知去何處好，說穿了，台中也像是台北，另一個都會城，

要什麼有什麼，但說要決定去哪好難。

最後大家乾脆就在一中街夜市玩：

棒球九宮格：

套圈圈：結國什麼也沒套到

射水球：最厲害的是囧樣，每發必中

古早的遊戲拉拉樂：說真的我還沒有玩過這個遊戲。車上會有許多條線垂下來，

線上綁著各種獎品，有的甚至綁了一台手機或相機。玩的人從一邊選擇鈕扣，

往後拉之後會有對應的線被拉起來。

我們的李小姐拉到了棒棒糖，被我們糗說這一定有心理測驗的作用。

最後大家在中一中傳奇的飲料店多多買飲料：

這間開在中一中正門的飲料店，時常受到學生的光顧。

高中生閒閒沒事愛惡搞的特性，就彰顯在這間飲料店裡面。

常常會生出一些有的沒的特調，例如：

「深水炸彈」－－把一罐養樂多直接丟進飲料之中

「核廢料」－－可可粉+綠豆沙+仙草+牛奶

聽說最新的花樣是「秘密」，詳細也忘記配方了。

我喝到的是梅子雪碧，相對之下正常多了....

拿著飲料，四人大辣辣的走進中一中內，坐在司令台上，

聊著過去高中的阿魯巴、認公婆等事，

也就這麼過了一個愉快的晚上。

更多的相片在：http://www.facebook.com/album.php?aid=153320&id=606082398&l=78b3958b82

骨科 (2)

骨科第二天，

早上還懵懵懂懂之中，原來跟到王P 王崇禮醫師的診。

王P是腳踝和腳的專家，今天還遇到某VIP來看。

第一次在門診跟到VIP，挺有趣的，

電視上如此強勢的人其實私底下也可能會如此和藹可親。

因為病歷格式的錯誤被老師念了一個鐘頭（斷斷續續啦）

下次會更注意的。

不過今天被病人誇很客氣，很誠懇

「需要更多像你這種醫生。」

雖然腦袋其實是個空洞，

被誇獎還是很開心...

骨科 (1)

答應說要每天po的，最後還是偷懶...orz

今天開始慢慢回復更新吧！

今天是骨科的第一天，負擔不會太重，早上和下午各跟一個診。

下午遇見了一個阿嬤，主訴是下背痛，

脊椎側彎加上椎間盤突出（一般說的骨刺），之前已經動過兩次刀了。

然而開刀的醫師並沒有很完整地處理好阿嬤的問題，至今她仍深受下背痛之苦。

之前某醫院的主任曾答應要幫阿嬤開刀，

開刀前一天，連麻醉科醫師、隔天刀房時間都確認好了，

卻臨時跟阿嬤說：不能再開了，再開會像扁嫂一樣，下半身癱瘓。

病人離開後，老師跟我們說，其實醫師遇上這種別人留下的爛攤子，往往也很兩難。

一種做法是，不去替別人負這個責任，轉給其他科的（在這個例子中，被轉去疼痛門診）

講好聽是明哲保身，然而最後痛苦的還是被當成人球踢來踢去的病人。

當然，還是要看看自己有多大的把握，畢竟最後處理的是你，出了什麼問題，

會找上的最有可能是你。

這個問題值得好好深思。

跳脫一點輕鬆的，

今天其實跟診跟到很想睡覺，偷偷藉著上廁所的藉口，

跑去小教室睡了15分鐘...

想到以後的生活可能就像這樣，就覺得意志消沉...

建中遊

今天難得下午沒事，pota又說要回建中修他那帥帥的小平頭，

回想昨天歐陽回建中，碰到了幾位老師和clodia，

於是就跟著pota回建中一趟。

說來好笑，以前回建中找老師都得要跟守衛囉哩叭唆一下，

這次跟pota進去，只說了一聲「我們要去樓下剪頭髮」，

警衛也就放我們進去了。

大概看我們臉也不像是壞人吧:p

第一件事情就是跑往特教組，

路上還被一個學弟踢球踢中屁股（好痛），不過有道歉我原諒他。

沒見著clodia，旁邊的人說是去開會了（大忙人！），只得留了張紙條。

也沒見到翠華姐，只碰到了怡君老師，

老師說現在正在帶325，當初帶完我們之後休息了兩年帶小朋友，

又回來教25,26班。

老師記性奇佳，一見到我就問我是不是五年級了，

拍拍我的肩膀說我會當一個好醫生的（希望如此）。

妙妙老師也沒見著，不知現在搬去哪裡了，

太臨時來找了，果然碰運氣不太行。

建中似乎沒有太大的改變，除了偶爾見到留長髮的學弟之外。

有機會再回去一趟吧！

小兒科(12) (End)

忙碌了幾天，
小兒科的日記也中斷了幾天。
一中斷，轉眼也到了離開小兒科的時候了。

歡送我們從小兒科離開的，是小兒科的考試。
多媒體題，幾次book reading的筆試，當然還有由學長姊和老師所扮演的假病人。

說是假病人，其實除了打分數以外也是最後一個學長姐跟我們教學的機會。
當然就是一進去之後，問一問病史就發呆了。
於是學長姐很好心的幫你解答剩下來的部分，
讓你深深覺得自己肚子裡面什麼也沒有，腦袋剖開來整個是空的。

當然，學長姐人真的都很好。

這周待在NOR，新生兒中重度病房，
曹伯年老師大剌剌直爽爽的性格十分對我的胃口，
對於我們這些傻憨憨的小朋友們也是抓著機會教學。
當然也要提一下人很nice很可愛的松鼠學姊（陳勇仁硬是要這樣叫她，不過真的很可愛）
讓我們好好認真的學如何接一個新生兒黃疸的病人。


很多新的經驗，
第一次看生產，第一次餵奶，第一次作新生兒檢查。
打電話向媽媽問病史時，聽到一聲「那就拜託你了。」
內心隱隱有著一絲驕傲，以及受人之託的沉重之感。

就這麼結束了小兒科，有點不捨。
下一個禮拜開始是門診，希望持續為自己空空的腦袋多塞點東西。

小兒科(11)

最近醫學系上因為洪蘭教授的事情鬧得有點大，
台大醫學系總是會被別人更常拿來檢閱。

不過8PE的護理長（大家都會叫＂阿長＂或＂護長＂）說到，
她待在這裡這麼多年，真的覺得台大的intern滿驕傲的。

「像是病歷上面都記載著病人的身體狀況，對於心理、社會、家庭，其實都沒有記載上去。」
阿長語重心長的說，並舉了當初她費了多大工夫才說服某一床病人氣切（切開氣管）。
「又或是你們去看病人PE的時候，有先大概做個自我介紹嗎？其實和病人相處才是最難的部分。」


於是小弟我下午就去找了某個因為抽筋住進ICU的7歲小男孩，
早上剛退了麻藥，意識可能還在昏昏沉沉之間，不斷地嚷著要找爸爸媽媽，
還自己把鼻胃管給拔掉....

下午看他時眼睛是睜開的，
就走到他的面前，「哈嘍我是見習醫師，你好啊。」
『....你叫什麼名字？』小男孩看起來清醒了不少。
「我叫簡睦旼，你看，」我拿起我的識別證。「簡，睦，旼。」
小男孩把我的識別證拿過去，看了看，竟然開始要撕它，
幸好識別證上面有封套，我見狀趕快把它搶回來。
「你是笨蛋。」小男孩開始笑了起來。
『你才是笨蛋咧，為什麼要撕我的識別證。』
「你@#$%#@。」
『聽不太清楚耶，你說什麼？』
「你給我滾出去。」

.....護士護士！誰來幫他打個鎮定劑啊= =
這個死小孩......

學姊倒是笑說，這樣很好啊，證明小朋友意識已經清醒了。

ps.
今天早上去上課時遇到了吳美環主任
一開始怕怕的，走在她的身後深怕認錯人，
不過後來還是打了招呼，吳P也跟我開心地閒聊了一下。

小兒科(10)

換了新病房，新生兒加護病房。
簡單而言，重到不會讓我們這群見習醫師去東摸摸西摸摸。
換句話說，這周真是一個讓我們好好的「自習」的美好時光。

我們當malignant（惡性）細胞的時光不多提，
今天也是我小兒科實習中唯一的一天晚上到急診報到。


急診和病房不一樣，接觸的病人多是新鮮的，對於過去不甚了解。
急診和門診也不一樣，目的不在於確定診斷出病人是什麼問題，
而是排除掉緊急的狀況後，緩解病人的症狀。
這點要跟大家極力澄清！急診並不是一個醫院下班之後看病的好所在！
而是真的你「急」的時候去看的「診」！

好巧不巧遇到了林家勳
原來他intern選了急診，正巧被我碰上在值班。
閒下來時問問他會選什麼科，他說八九成是兒科吧？

五六點是下班時間，急診也轉眼被塞得滿滿滿，
走廊抱著小孩等待半個小時的爸媽不在少數，
學長姊也只能盡力一個一個的看。
這種忙碌時候，遇上一個很麻煩的爸媽，脾氣再好也真的會整肚子火。
今天就有一個，小朋友四歲不愛吃藥，
前一期的藥物沒有吃完，
媽媽就帶著來急診說要靜脈注射抗生素。

這不符合規定嘛！整個急診室混亂成一團時，媽媽和小朋友還在後面盯著學姊，
還派小朋友去問學姊什麼時候可以輪到他。
偏偏醫生就是服務業，就是再火大也不可以罵出來。


急診真是讓醫師充分學習如何保持修養的好地方。

小兒科(9)

AIDS（後天免疫缺乏症候群）...HIV的垂直傳染可以發生在生產之前（子宮內）、生產時（產道內）以及生產後（哺乳），其中又以產道內傳染最為常見。目前HIV的治療並不能消滅病毒並治癒病患；它只能壓抑病毒一陣子，並改變疾病的進程變為慢性疾病。對於HIV感染的小朋友，抗反轉錄病毒的治療與否取決於病毒量、CD4數量或比例以及臨床的狀況。~摘錄自nelson's

病房裡最近住了一床愛滋病患的小女孩，

因為不明原因發燒而住院，懷疑是腳上受傷之後打骨釘，傷口引起的感染。

不過這兩天燒也退了，

今天早上就看到小女孩坐在輪椅上在護理站前面晃來晃去。

老師正在和學姊講話，

在一旁等待無聊的我就和小女孩攀談起來。

「你怎麼一個人在亂晃？媽媽呢？」

『媽媽去吃藥了。』

「是喔。那你早餐吃了沒？」

『還沒。我在吃爆炸糖。』

小女孩很得意的秀出自己手上的糖果罐，從裡面倒出一把一把的小小糖果。

聊了一會，小女孩才不好意思的小聲跟我說，

她的一塊錢掉到隔壁床去了，「我不好意思撿。」

於是我們兩個走回了病房，小女孩指著隔壁拉起來的簾子，

說就是這一床，在阿姨的拖鞋底下。

半信半疑，不過還是腆著臉皮拉開簾子，說聲抱歉，拿起隔壁媽媽的拖鞋，

還真的有個一塊錢在底下。

「哈，我還真的不知道有個一塊錢在拖鞋下面。」

看到一塊錢，隔壁床的媽媽也訝異地笑了一下。

「哈對啊。」把銅板拿給小女孩，見她還是不好意思的躲在簾子後面，

索性把簾子給拉開來，「有沒有跟阿姨說謝謝？」

『阿姨謝謝。』

不久老師也來查房，簡單的看過小朋友之後就出去了。

老師今天不知怎麼心情特好，問起那位妹妹是誰的病人，跟的clerk又是哪位，

不幸的就是小弟我，舉手承認時就知大事不妙。

當然隨之而來的就是老師輕描淡寫的電人時間：小孩子感染HIV什麼時候應該要開始治療？

標準在哪裡？有沒有方法可以預防母子垂直傳染？這次發燒又是為什麼進來？

有的知道有的不知道，腦袋空空的clerk也只能慚愧的低著頭。

也別只顧著跟小朋友玩，

多念點書，成為有用一點的醫生吧！

小兒科(8)

新生兒缺血窒息腦傷(neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy)。可能因為產前、生產時、產後的各種狀況，而使新生兒腦部受損。15到20%的嬰兒有新生兒缺血窒息腦傷者在新生兒階段死亡，25-30%的存活者遺留下永久性的神經發展異常（大腦癱瘓、智能障礙）。~摘錄至

「學弟，你今天去看過病人了嗎？」

看我在護理站裡面亂晃，明明就很忙的R2學姊好心的問我。

這個禮拜請學姊指派了一個病人給我，是個一歲十個月的小娃娃。

這次是因為抽筋／癲癇而住院的，住院快一個月了在進行癲癇的療程。

小娃娃不太動作，躺在床上手張開開。

眼神略顯得有些呆滯。

現在小朋友狀況穩定，只是需要把療程進行完畢，觀察有沒有副作用發生就可以。

也因此學姊很迅速的完成了檢察，寫了病歷就出去了。

後來自己翻了點書，默默的去看看小朋友，

媽媽正在拉著小朋友的腳，替他做被動運動。

「他剛出生時，整個人是黑的。」

小心翼翼地問起媽媽剛出生的情形，媽媽倒是很開放的跟我娓娓道來。

小朋友不出8個小時，癲癇就發作了，醫生告訴媽媽情況不太樂觀，趕緊從羅東的家轉過來台大這邊。

現在一歲十個月了，小朋友在生酮飲食和ACTH的治療下，媽媽說狀況有比較好了，

肌肉不再是緊繃的，人也顯得比較活潑。

話說到這，正在被媽媽按摩的娃娃舒服的哇了一聲。

我和媽媽同時露出了笑容。

還好爸爸在台北工作，來台大醫院幫忙照顧還算方便。

新生兒缺血窒息腦傷可以分為三級，像這樣一出生就抽筋的，預後真的不太好。

生個孩子，也不是一夫一妻兩人的事情而已，

不知期待孩子十個月的公公婆婆，是否因此而暗自埋怨媽媽？

好像娘家的劇情XD，我想失望是多多少少有的。

儘管孩子的進展是那麼的慢，未來是那麼的茫然，

幫娃娃抬腿拉手的媽媽，臉上的表情還是很幸福。

小兒科(7)

新的一個月，

一切都是新的。

病房的住院醫師整個換班，

帶我和pota的不在是上禮拜那個溫和中帶點靦腆的娉君學姊，

整個病房的R3也不再是充滿活力的汀安學姊，

同一個station，卻是一群完全不一樣的醫師，

不由得讓人興起一絲感嘆的意味。

新的學姐其實還是一樣的忙碌，

不過似乎更為急躁。

今天看到她拿起新病人的牌子，

心想可以跟著學姐去接新病人了，

才剛開口：「學姊，這是.....」

「是是是是是。」

「...是new patient嗎....」我都還沒問完問題耶學姊orz....

不過看來學姊其實也是個好人，

請他分派一個病人給我好寫病歷交作業，

她看著我，似乎大腦過熱記憶體超載醫時無法思考，

猛然一拍桌子：「好啦學弟你喜歡哪個就挑去吧！」

頗有一代巾幗英雄的架勢。

病人也都換了。

一個周末，自己熟悉的那個「不要鼻子」的小女孩，

周邊性淋巴瘤的大女孩，不是出院就是轉病房了。

原本要給小女孩的紙青蛙，也只能淪為我和陳勇仁在小教室裡面排遣無聊的小遊戲。

碰到老師，提起那位大女孩，老師顯得有點訝異，

解釋說她已經搬去樓上的兒童癌症病房。

「你可以去看看她啊！」老師拍拍我的肩膀。

其實也不是特別的熟，

只是有點念舊。

小兒科(6)

其實看病在很多時候，並不是醫師和病人兩人之間的事情而已。

很多時候，還會牽扯到家族、上級等等複雜的網路。

小兒科就是一個很好的例子。

是一個醫師、小朋友，還有爸爸／媽媽三者構成的三角關係。

前幾天進來了一個小女孩，高燒不止。

為了要排除結核菌感染，必須要抽胃液檢察。

「抽胃液」三個字，代表的是要把小朋友用棉被束縛住，

幾個人緊緊壓制住她，讓學姊用一條長長細細的管子，從小朋友鼻子裡面伸進去胃，

再從那裏抽取一些胃液出來。

是的，很殘忍。

更殘忍的是這樣的檢查要一連作三天才能確定。

如果可以的話，我想沒有半個醫師想要做這個檢查。

做到第三次小朋友一見到我們，就瘋狂的大叫

「不要鼻子不要鼻子不要鼻子~」「媽媽幫我把它拿掉~」

媽媽一面壓著她，一面苦著笑：「好啦你看媽媽也幫忙壓著，媽媽是共犯啦～」

不久卻又歇斯底里的叫著：「管子從嘴巴跑出來啦！你看都流血了！」

甚至開始噁心想吐。

整個情況開始混亂，我們只得終止這次的檢查。

小朋友不明白發生什麼事情，只知道這個檢查很痛苦，打死都不想做。

醫師明白發生什麼事情，了解這個檢查很痛苦，但永遠都體會不了。

家屬卡在兩人之間，明明知道小朋友很難過卻得狠下心來讓他接受檢查。

明白和接受，實在是兩個不同的層次。

但也許只有透過這個三角關係，小兒科的醫師們才能順利的執行他的業務。

最近A型流感很流行，不知道大家有沒有做過流感快篩？

方法是，拿著一根棉棒伸入鼻腔之中，採取一些黏膜樣本，

再放進試劑裡面溶解，最後放入試紙。

試紙將會顯示是A型流感、B型流感或者都不是。

做過的人都知道，棉棒伸入鼻腔之中，雖然不是多大的傷害，

整個過程稱不上太舒服。

有一位工作同仁的小娃娃生了病，知道要做流感快篩時，

苦著臉說：「還是你們來做吧，實在是下不了手。」

學長笑笑，「好吧，還是由我來當壞人。」

彼此心知肚明，也只有隔著這道三角關係，

才能少去很多情緒，冷靜且理性的執行程序。

小兒科(5)

昨天半夜念書念到了一點多，

小朋友就在眼前，隔天一早又要再碰到了，

這股驅力總是能支撐我多念那麼一點點的書。

有時候會覺得，病人真的很無助。

日復一日，躺在床上，默默的等待護士或醫生帶走糞便、尿液，

從留置的人工血管中吸走一點血。

然後默默。

默默的再等待主治醫師來，來說今天的報告如何，那我們再看看明天狀況如何。

我們行走在一條漆黑的道路上。

所憑據的，只是走在身旁的過去的經驗，以及偶爾觸及的牆壁。

其實我們真的不知道，這條路走下去

會不會見到洞穴另一端的光。

是今天一個大女孩讓我有這樣的感觸。

大女孩得了淋巴癌，

病歷上會跟你說，她過去已經完成了一整期的化療，最近住進來要接受進一步治療卻發燒了。

規程會跟你說，這樣的化療包含了許多許多的藥物，為期一年多，

但這些文字不會告訴你，這是一個有點胖胖個性開朗的女孩，也不介意拿自己的狀況開玩笑，

「對啊！醫師昨天體溫又失守了啦！」

「護士說，要是再發燒就要打我屁股。」

在跟著醫師探望她的時候，總是不自覺會嘴角上揚。

然而，醫師和學姊在護理站看著檢驗報告時，卻是愁眉苦臉嘆著氣的。

這項指數高了起來，影像檢查報告又發現了新的地方有不明訊號。

心裡苦苦的。

多希望有人能夠告訴我們，

我們會牽著這個大女孩的手，不管跌倒了多少次，吃了多少苦頭，

終究來到洞穴另一端的光。

小兒科(4)

慢慢的抓到在小兒科的節奏。

反正就在station鬼混一下，

看見學姊要偷偷摸摸（誤）和老師去看小朋友的時候，

就趕緊跟過去。

其實老師也都很熱心教學，

看到有呆呆的clerk在旁邊，都會對於小朋友的症狀多說兩句。

因為對於學姊的case都比較熟了，

再聽老師的解說之下，就會學到不少東西。

當然有看書是不一樣的。

剛好準備的book reading主題是氣喘，

今天就遇上一個GER(胃食道逆流) 的病人疑似氣喘。

趁機多問老師幾個問題，兩相應證下印象特別深刻。

也是第一次看幫小朋友上人工血管，

小朋友哭啊鬧啊還不小心便便失禁了。

打上人工血管真是一件吃力不討好的事情，

更不用說小朋友很愛亂動，針頭易掉，

小朋友苦，家屬苦，醫師也苦。

不過也有小朋友很可愛很勇敢，

幫他上時一邊哭鬧說不要不要，一邊還是很乖的維持身體不動讓醫師好作業。

媽媽在一旁說：「你看，這麼多人來看你，你還哭。」

小朋友淚眼花花，「我就是怕嘛....不能哭嘛？」

雖然哭花了臉，還是覺得他真的很勇敢。

今晚輪到我夜間實習。

聽說前幾天的夜間實習都很涼，早早就回去了，

今天的學姊運氣很差，有兩床新病人進來。

一個還是癲癇的病人。

該是好好認真念癲癇的時候了。

金山 5.5

其實有點忘記前後順序了

不過還是記載一下：

[可愛家]，一間越南兼台灣小吃餐館，門口還有賣些越南食物，

牛肉河粉還滿好吃的。

[小天使]，看起來人滿多的，生意很好，有賣水餃、麵、滷肉飯等

鍋燒意麵不錯吃！

[合口味]，外觀看起來超陰森的，裡面又沒什麼人，賣當歸土虱。

不過因為美味白板上面有介紹，硬著頭皮進去了。

點了盤羊肉炒飯和一碗當歸土虱，

出乎意料的美味。

在白板上幫忙註明了「勿以貌取人」

[加州牛排]，就在衛生所路出來正對面，

牛排一客一百六，含沙拉吧、酥皮濃湯、飲料和冰淇淋

沙拉不是說非常新鮮，

不過牛排倒是挺鮮嫩好吃。還算ok。

其中一天和小馬去溫泉街的公共浴室泡湯，

白板上是騙人的現在每個人要收$50，

不過我和小馬趁著管理員不在就偷偷溜進去了XD

溫泉也不太燙泡起來沒有說很舒服。

看到是裸湯小巴就落跑了遜咖XD

另外一提，因為這幾天都陰雨綿綿，大部分都宅在衛生所（天啊我已經破完逆轉1,2了...）

唯有一天去了獅頭山公園，看了外面標示禁止入內實際上還是走得進去的神秘海岸。

神秘海岸有點像野柳的地形（從獅頭山其實可以遠眺野柳），

由於是陰天，浪又很大，風景普普而已。

真希望哪天天氣好點，可以去看個日出。

金山 5

這天早上沒有多安排課程，主要是讓我們準備禮拜一的衛教活動。

禮拜一下午我們要在金山國小，面對著150名國小四年級的學生，

宣導關於H1N1的資訊。為此，我們還特地上了台灣疾病管制局去搜尋相關的素材，

包括流感不等於感冒、一般情況一般健康民眾不必戴口罩、

死亡率約百分之0.4等等的資訊。

說來諷刺，若不是因為要做這個衛教活動，

大概我們的程度就跟一般民眾差不多吧？這就是所謂的「教學相長」吧！

過去曾經參加過一些服務性的營隊，對象不乏國小的小朋友，

不過也沒有一次對著這麼多人講演、表演，

也沒有這麼認真的做道具（海綿寶寶、派大星的衣服），

內心其實有點忐忑。希望一切順利！

下午因為台大總區還有課，就回台北了。

金山 4

第四天

今天是一個大日子，不是因為10月1日是新的兩位學姊住院醫師交換過來的日子，

而是今天是季節性流感疫苗開始施打的日子。

一早就看到不少民眾在下面（大部分依然是老人家），而這邊的護士和短契忙進忙出的，

不過沒有發生擠著要打的現象，大致還是井然有序的。

看台灣疾管局的網站，全台各地今天施打的狀況還算穩定，沒有什麼意外發生。

不過這其實不是我們課程之一。

今天早上主要是學姐幫我們上COMC，以及郭斐然醫師介紹關於家庭檔案。

家庭檔案是很有意思也很實際的想法，將同一個家庭的病例放在一起來看，

如此對於傳染病的防治、遺傳疾病的追蹤等，都有相當大的助益。

郭醫師更從多年以前，病例還是紙本時的作法說起，

那時是在家庭資料夾中多加一張家庭檔案，透過它來綜觀家庭健康狀況。

郭醫師說，當時台大家醫科還為此設立了一個小病例室，專門來放這些家庭檔案摘要。

管理聽起來就是一件相當麻煩的事，相信有許多的診所不願意多花這個心血。

但這些在電腦網路普及之後，就有了改變。

現在利用電腦強大的計算功能，利用篩選、統計等功能，

不再需要另外增加一張摘要。

利用網路，更可以將社區醫療群連線，

將病例檔案與其他地方診所平行共享，或轉診時垂直共享給社區醫院。

而這些不用聘請額外的人工來作，只需要醫生輕輕的按下滑鼠，

檔案就會自動以XML格式上傳到主機上給社區醫療群的參與醫院診所了。

不僅僅病例的管理與傳送方便，對於社區基層醫療人員的主動出擊，也有很大的幫助。

例如慢性疾病，需要一個月回診一次，

利用這套工具，可以請電腦主動檢查是否有超過30天沒回診的，

簡簡單單就可以列出一張名單，方便醫事人員主動聯絡追蹤。

工具的便利，也大大促使了參與的院所以及民眾，

聽老師說現在全台參加的有100萬人左右，

主要的對象還是罹患慢性病，需要長期照護的民眾。

看來成效相當不錯呢！

下午到了晶山牙醫，一家當地的牙醫診所。

負責的牙醫師也很熱心的跟我們介紹地方診所的經營情況，

也跟我們吐了不少的苦水。

開業不如想像中的輕鬆呢！雖然沒有上頭的總醫師、主治醫師或者主任在管你，

反過頭來卻是人人都管你。

房子的錢、水電費、病人的管理等等，都得要自己來處理。

看看外面診所這麼多，真正賺錢的又有幾個呢？

也提到了鄉下和都市的差別。

在像金山這種小鎮，人情味非常的濃，

昨天在藥局跟今天，都有看到藥師／醫師主動要幫客人送東西等服務，

這在都市裡面怎麼想像的到？

醫師也說，這邊醫療糾紛少了很多，

畢竟走在街上不是親戚就是鄰居，多多少少都認識，鬧大了彼此都不好看。

醫師說至今還沒有看過一例！

或許，來小鎮作作服務，也是未來一個不錯的選擇。

金山 3

第三天。這天一早原訂的計畫是門診見習，不過可能因為昨天已經看過，

主任請R3放了關於社區醫療群的影集「厝邊好醫師」，

內容是一些參與社區醫療群的基層醫師們，如何主動出擊，拜訪社區。

影片後學長跟我們討論了一下。目前台灣有三百多個醫療群，

看影集的介紹，不只有偏遠地區有，其實一些都市區也有，譬如台北雙和地區。

學長也問我們，為什麼要加入？

看看現在，全國醫師的參加率也只有20%

加入的原因，當然有一些是因為認同這樣的理念，

不過也有不少是為了多拿健保的一點補助。

目前健保對參與社區醫療群的醫師，補助方式有兩種，

一種是會員指定率，按照參加的會員數目來給，然而同一個會員給的錢會逐年遞減；這樣\

的作法主要是鼓勵基層醫師讓更多的人加入，並將補助視為一種手段，

另一種是健康回饋型：論人或論值計酬。想法是希望能夠以促進會員的健康為目的，

並且來評估應該要給多少補助。

不過補助不是永遠的，最終的目的還是在改變醫師和病人的看病型式。

而這套模式是不是真的有效？我們還要繼續觀察下去。

下午到金宏仁藥局，請那邊的老闆跟我們大概講解社區藥局的情形。

平常在醫學中心待久了，真擔心會跟蔡老師昨天說的一樣，不知民間疾苦了。

老闆很用心的跟我們解釋了處方箋領取的方式，各種處方藥、成藥、管制用品的差別，

還送我們一人一個藥袋，讓我們了解藥袋上面應該要記載哪些事情。

一些社區議題也被提了出來，例如為何有門口藥局、電台藥物是不是真有宣傳力等等。

老闆從實際的經驗來跟我們說明，這是學校裡面不會聽到的觀點。

也趁這個機會問了老闆當初如何在社區裡建立起關係的，

老闆說他當初參加了不少如獅子會等等的組織，從這邊著手慢慢建立起自己的人際網路。

老闆相當的和藹可親，還跟我們說如果這兩周有任何的問題，都可以回去問他。

這也是因為當初邱主任在奠定這邊的基礎時，跟他搏感情得來的，

有這個機會能夠到實際基層的藥局診所走訪，真的難能可貴。

金山 2.5

中午雨稍小了一點，趁這個時間去了另一間美食白板大推的[曹記燒臘]

點了三寶飯還滿好吃的，看它生意也是滿好的。

隔壁的[2滴水]飲料店也是一絕。20塊可以買到1000c.c.的綠茶，

超級大一杯，跟小巴用來泡茶的杯子一樣大...

我這兩天點了芒果汁和仙草蜜，都還不錯喝，

真正是便宜又大碗。

傍晚一直下著的雨就停了。

我們去了據說有正妹的[大塊雞排]買了鹹酥雞和百頁豆腐。

賣的果然是個聲音很甜的女孩，不過戴著口罩也不知道是不是如傳聞一般長相甜美。

不過光吃鹹酥雞是不會飽的，所以後來又去了一間麵店點了切仔麵來吃。

這天網路掛點了，晚上真的非常的空虛。

No叔和玉婷跑出去玩，小巴和學長回台北了，

我和小馬兩個人就在會議室的電腦裡翻啊翻，竟然給翻出了[逆轉裁判]

以前都只有耳聞，沒有實際玩過，一玩之下就迷上了

就這麼宅了一個晚上。

金山 2

第二天

一早7:30爬起來，只是為了要到街上去吃頓當地的早餐。

結果是在一家清粥小菜吃了，

青菜、豆芽菜、豆腐乳和菜埔，配著一碗地瓜粥，好久沒有吃這樣的早餐了。

早上是健兒門診。

金山衛生所的健兒門診，一個禮拜就開這麼一天，

聽學長說通常會有二十人左右的量，

然而因為這天外頭下著大雨，早上我們卻只看到兩三位爸媽抱著小孩來。

來這邊的小朋友，其實大多是健康的。

不少只是來作作健康檢查，順便加打疫苗。

既然叫做「健兒門診」，顧名思義，對象就是「健康的兒童」。

來這邊時，一開始的護士會先詢問基本資料，查看健康護照。

之後進入診間，醫師做些成長發育狀況的評估，

以前學的「七坐八爬」就派上用場了。

不過後來因為沒什麼病人，潘主任就趁這個時間跟我們作簡單的orientation。

主要內容是金山鄉當地的情形，以及社區醫療的相關概念。

老師說，很多乍看之下沒有什麼關聯的資訊，其實對了解一個社區都是很有幫助的。

譬如職業，有50%是農漁業，另外50%是老街和溫泉區的觀光業。

農漁民長期工作的情況下，就可能提高OA的發生率，又或像昨天一樣，

五十肩的患者無法獲得良善的休息。

過程中陸續進來了幾個病人，也讓我們有個門診見習的機會。

其中一個很好玩的是來看診的國中女生，因為臉過敏而來。

問了幾個問題後，老師話鋒一轉...

「喔？那最近有換什麼化妝品或保養品嗎？」

『有....禮拜五換的。』

「那....什麼時候開始過敏的？」

『禮拜六....』

「....」『....』

女孩自己就忍不住笑了出來，我們幾個也都跟著笑了。

很佩服老師這麼快就抓到重點，多年來累積的經驗果然不同凡響。

下午健兒門診湧入了人潮，主要是因為這是打卡介苗的時段。

護士熟練的一個接一個的打，一面拿著單張解釋施打之後會發生地一些現象。

學長說，打卡介苗還要受過專業的訓練，是要打在皮內而不是皮下或IM。

關於這些民眾健康第一線的「常識」，真還得多多累積才行。

傍晚時蔡甫昌醫師來了，千里迢迢從台大開車過來。

跟我們分享了一些社區醫療的經驗，並拿子宮頸抹片與HPV疫苗來跟我們討論。

要建立起一個健康的社區以及文化，有很多都得要考慮，

成本、利益、普羅大眾的價值觀、文化....

其中有不少對於醫療或公衛服務提供者都是很大的挑戰。

蔡老師對於我們這兩個禮拜有很高的期待，

希望我們不要讓他太失望....