大腸切除術後接合處滲漏

第一次嘗試用自己畫圖的方式解釋（避免版權問題）。圖很醜還請大家見諒....

大腸（colon）可以分成幾個部分，由近端到遠端（肛門）可以分為：升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸（sigmoid colon）。乙狀結腸接至直腸（rectum），連接肛門，食物在體內的一生到此告一個段落，進入下水道展開糞便的一生。

大腸直腸癌症的治療方式，切除是首選。切除方法因腫瘤位置不同而異，不過大抵上的做法都是相同的：辨認出腫瘤位置-->截斷供應該段腸子的血管-->切斷該處腫瘤-->將兩段腸子接合。

接合的方法，在以前是用手縫的。然而隨著科技的進步，在進行內視鏡手術時我們多採用類似釘書機的方法，圖示如下：

將腫瘤切除之後，留下兩個盲端。在靠身體的這端，我們裝上一個蘑菇頭，讓柄的部分穿出來。另一端則有個長柄狀的器械，讓頭也露出來。讓露出的兩端吻合之後，旋緊，器械會自動將兩端釘合，將中間重疊的腸子切斷，重新讓兩段腸子變回一段。想看實際的器械可以到這邊。





 研究指出，比起古早時代用手縫的，器械吻合發生滲漏的機率比較低（Ref.1）。然而就算這樣，總體上還是有3-6%的病人在手術後發生接合處滲漏。通常滲漏發生在術後5-7天，而那些切除部分越靠近肛門的滲漏的風險越大（一般覺得6cm以下都算高風險）。

 滲漏發生後，目前初步的處置方法就是給予廣效型抗生素及禁食，前者避免感染，後者讓腸道得以好好休息，希望接合處會慢慢恢復。然而，也是有不會好的情形。這時就得進手術室再次開刀。不同的醫師對於原本的接合處會有不同的選擇，不過大概都會在近端腸道上再做一個「去功能化」造口（defunctioning stomy），讓食物殘渣從造口處出來，接合處得以休養生息。

 有些醫師因此會對高風險的患者進行預防性的造口避免滲漏（Ref.3），不過這就得寫更多篇幅了。

Ref:
1. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses.
2. Uptodate: Management of anastomotic complications of colorectal surgery
3. Defunctioning loop ileostomy with low anterior resection for distal rectal cancer: should we make an ileostomy as a routine procedure? A prospective randomized study.

高牆會倒下嗎？

適逢台大發生移植HIV器官的大事件（公視新聞連結），新英格蘭醫學期刊（NEJM）最近剛好刊登了一篇文章，討論HIV的公共衛生及臨床議題（原文在此：HIV Surveillance, Public Health, and Clinical Medicine — Will the Walls Come Tumbling Down?）。這邊簡單摘錄，提供最近火熱討論AIDS是否註記在健保卡上的大家另一個思考的面向。

討論的主題很單純：我們應該為了公共衛生而將註記公開，或我們應該維持住這座高牆，讓某些人得以隱瞞自己染病的事情，即使對方是照護自己的醫療人員？

近十年來的研究，在AIDS的治療上或許沒有重大的突破，但在公共衛生議題上卻有進展：研究發現，若獲得HIV的患者接受治療，其體內病毒量降低後，連帶也會降低其傳染性。這開始拋出了一個議題：HIV病毒的篩檢結果，可否被用於臨床及公共衛生上？

在過去，註記是「單方向」的，只准進不准出，其目的是為了流行病學的研究。但這個想法逐漸被挑戰。在美國，約有四分之一的HIV感染者並不知道自己已被感染，約有一半的人沒有接受治療。

路易斯安那州（Louisiana）在2008-2009年做的統計裡，約有17,000名感染HIV的個案，其中有40%並未接受治療。但這並不代表他們並未接受任何醫療行為：有2500名個案曾因為其他原因在2007於醫療系統就診，但他們的醫療服務提供者都不知道他們的性病感染狀態！

為了改善這個情形，州政府開啟了路易斯安那公共衛生資訊交換計畫（Louisiana Public Health Information Exchange (LaPHIE).）。每當「被授權的醫師」點開某位病人的電子醫療紀錄，會自動與公共衛生局連線，而電腦會自動判斷這位病人是否曾被檢測出HIV陽性，但過去十二個月來都沒有檢測CD4的量（評估HIV感染狀況的一個指標，可以參見這篇）。倘若為真，電腦就會自動跳出訊息，告知醫療服務者可以提供病人建議，讓他們接受適當的治療。

2011年的前期研究指出，HIV陽性者回頭接受治療的比率，上升到了75%。

或許國情不同，但他山之石可攻錯。社會對HIV患者的標籤，我相信美國不會比台灣進步多少。我們應該讓註記資料被適當的利用，給患者和社會一個機會，還是該維護住那道高牆，保護那些人的隱私，就算對象是醫療服務提供者呢？

外科end!!.

(連通走廊的晚霞，賴P說的是對的，真的很美）

外科結束了，在這段時間真的過得很開心。

原本直覺rule out的外科，反倒是有一點點喜歡上了。

感謝過程中遇上的很多老師、學長姐和同學。

陳晉興老師的親切teaching和笑容是胸外的一盞明燈。

黃培銘老師的一句「0分」雖然很傷也讓我迅速改變心態，縫合技巧能得老師親手教導增益許多。

胡P乾淨俐落的手法令人印象深刻，每天親自來病房寫病歷更是令人敬佩。

蔡拔深入淺出的teaching和移植的學問讓每次查房都有收穫。（要變成醫桌的指導老師了真的很棒）

何懋翔老師的靦腆笑容讓人覺得跟他的距離很近

郭孟菲老師吃飯遇到還會跟我們隨意聊天

楊sir在要離開NS的最後一天還抓緊我teaching讓人超感動

林本仁老師總是用著溫柔的嗓音為我解惑

當然還有各個CR人都很好，隨時有問題都會幫我們。

學長姐最後還都能記得我的名字我都快哭了....我只是無名小卒啊orz

特別感謝勳慈學姊和倍慈學姊，讓最後一個course變得超開心的

偶然碰到幾次洪浩雲學長，博大精深的學問真是讓人欽佩不已。

還有很多過程中的老師和學長，一路就這樣扶著我過來了。

最後當然不能忘了一起run的各個同學們。

有緣還要再聚一聚啊!!

下一科，影醫放射!