輪狀病毒（Rotavirus）疫苗會增加腸套疊的機率

    輪狀病毒疫苗於2006年上市後，RotaTeq（五價輪狀病毒疫苗）以及Rotarix（單價輪狀疫苗病毒）受到WHO的推薦，建議施打於所有的小孩身上，以預防嚴重兒童腹瀉。

  儘管輪狀病毒疫苗在上市前的研究並無發現有增加腸套疊風險的機率，上市後研究指出有可能有些微增加腸套疊的機率。

    在最近一期的NEJM中，有研究者指出5價輪狀病毒疫苗會增加腸套疊的機率[1]。研究囊括了三個美國FDA贊助的醫療計畫中，5週~36.9週的小朋友，時間從2004年到2011年中，合計五十萬名第一次施打五價輪狀病毒疫苗者，以及五萬多名第一次施打單價輪狀疫苗者。統計結果發現，施打五價輪狀病毒的小朋友，發生腸套疊的機率會增加，大约每十萬人會增加1.5個案例（95% CI, 0.2 to 3.2）。而單價輪狀病毒的統計效力不足。

    同一期期刊中，另一群作者[2]蒐集了VSD（Vaccine Safety Datalink）計畫的6個整合資料庫，時間從2008年四月到2013年三月。他們回顧4週到34週的嬰兒在施打單價輪狀病毒疫苗後的七天醫療記錄，結果發現施打疫苗造成腸套疊的可歸因風險約為每十萬名施打的嬰兒會增加5.3例。

    儘管腸套疊的發生機率上升，輪狀病毒疫苗對於感染的預防仍然功不可沒。舉例而言，美國每年出生四百萬名嬰兒，疫苗的施打估計可與避免將近五萬多名嬰兒住院，以及十七萬名嬰兒因腹瀉造訪急診，代價是45到213名腸套疊的患者。[3]

    目前仍有許多問題有待解決：造成腸套疊的機制是甚麼？能否分辨出較容易發生腸套疊的族群？這些有待更進一步的研究。

Reference

1. Intussusception Risk after Rotavirus Vaccination in U.S. Infants. Yih WK, Lieu TA, Kulldorff M, Martin D, McMahill-Walraven CN, Platt R, Selvam N, Selvan M, Lee GM, Nguyen M. N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print]

2. Risk of Intussusception after Monovalent Rotavirus Vaccination. Weintraub ES, Baggs J, Duffy J, Vellozzi C, Belongia EA, Irving S, Klein NP, Glanz JM, Jacobsen SJ, Naleway A, Jackson LA, Destefano F.  N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print] 

3.  Estimates of benefits and potential risks of rotavirus vaccination in the U.S. Presented at the Advisory Committee on Immunization Practices Meeting, Atlanta, Cortese M. June 20, 2013 (http://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-jun-2013.html).

4.  Rotavirus Vaccines - Balancing Intussusception Risks and Health Benefits. Glass RI, Parashar UD. N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print]

黃昏的光芒

故事應該從這隻小豬開始。

在快結束於門諾的課程時，老師請我喝杯咖啡一邊聊聊。那時剛看完一個失智症的老婆婆過世（見《最遠，到哪裡？》），內心百感交集。

我跟老師說，我覺得以後大概沒辦法看老人吧？看那些失智症的老爺爺，老奶奶，慢慢的喪失他們的行為能力，喪失他們的記憶，好難過。

「那我一定要把這個送給你。」老師從她的識別證上，拆下了這隻小豬吊飾。小豬其貌不揚，小小的黑眼睛，大大的鼻孔，旁邊掛著平安字樣的小牌。

「這是一個八十幾歲的老奶奶，參加手作班送給我的。等我老了，我也一定要做跟這位老奶奶一樣的事情。」老師笑得很燦爛。我知道了這個小豬的含意，哪敢收下這個吊飾？老師硬是把飾品留在我的手中，「你拿了，我才有理由在跟奶奶要一個。」

其貌不揚的小豬，在手中，卻不知怎麼有著沉重感。儘管如此，對於老師的話，仍是半知不解。垂暮之年，除了哀傷之外，能有什麼樣的光芒？

跳完平甩功，是難得一次的聚餐！麻油雞酒可是有總舖師等級的！

來到了新竹分院社區課程，上週課程的安排，要我們跟金華里的居民們作衛教。我們忝不知恥地偽裝了一下耳鼻喉科和眼科醫師....不是啦，我們有誠實地說我們是一般科住院醫師，跟大家介紹一些耳鼻喉科和眼科的衛教知識。只不過大家叫我們的時候，就會說這個是耳鼻喉科的，這個是眼科的（笑）。

聽課的都是社區的婆婆和伯伯們，女性又較為多數。上課時好專心，不懂的地方更是踴躍發問。我講了二十分鐘，回答了二十分鐘的問題。

「明天，換我們教你們。」課後，社區營造里的班長這麼說。

只要不要傾盆大雨，每天都會有的平甩功

隔天下午三點半，我們準時到了約定好的公園，班長和婆婆們早已經圍成一圈，開始她們的功課－－平甩功。班長看到我們，要我們站近一點，「這樣我才能教你們。」

「今天你們第一次，我們動作做簡單一點，不要讓你們跟不上。」

老師和學生的身分互換，我們肢體不太協調地跟上班長和其他婆婆媽媽們的動作。一面做，我一面偷看著其他的婆婆們。白髮蒼蒼，臉上充滿皺紋，但她們神情專注，動作的標準不輸給任何一位年輕小伙子（現場的對照組就是我們啦XD...）

運動後，婆婆們開始架桌子，打開保溫的保麗龍箱。不知是不是特別安排，今天正巧是一個月一次的聚餐活動。班長似乎有事先交代，說要煮麻油雞酒給我們補一下，大家熱情的結果，就是滿桌子的菜。

麻油雞麵線很香，吃了肚子里暖暖的。社區的婆婆們說著，這個平甩功每天下午都有，已經持續了一、兩年了，來參加的都沒有中輟，運動之外也是一個彼此交流的機會。里民活動中心，還有電腦教室、卡拉OK，班長自己還有在上書法課，活動可緊湊了。

內心若有所感。誰說黃昏的光芒，就不能很耀眼？

偶然之間，今天又看到了小豬。雖然沒有作上表情，我總覺得，小豬是微笑著的。

最遠，到哪裡？

「你看，這個病人跟昨天，有沒有差很多？」老師興奮的問我。
確實，病人的話變多了，表情也變豐富了。走起路來，也比較沒有前一天拖著地走的感覺。

這是一個失智症的病人。

在失智症的諸多病因中，台灣的統計目前最常見的還是屬於阿茲海默症，其次是血管性失智症(1)。這兩項的病因，占了大概70%~90%。屬於可逆性原因的，如營養不良、水腦症等等，僅佔了約2%。
這是一個，之前就已經中風過，被診斷為血管性失智症的病人。

那天家屬把阿伯帶來了門診，跟老師說，他最近感覺狀況比較不好，會更容易忘東忘西。走起路來，好像也比較遲緩。老師作了一些檢查，包括額葉釋放徵象（frontal releasing sign）、電腦斷層等。最後說，有可能是常壓性水腦症（normal pressure hydrocephalus），要不要先抽一點腦脊髓液看看。若是常壓性水腦症，抽掉一點之後，症狀就會有明顯改善，那就比較確定，可以考慮去作進一步的處置，如腦室腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt）。

問問阿伯住哪裡，人在哪裡，帶他來站在旁邊的家人是誰，阿伯流利的回答，表情也豐富。不過問到早餐吃什麼，阿伯就不記得了。還是有短期記憶的喪失。

老師說，大部分的人大概看到他之前有個血管性失智症的過去史，就會覺得，近來的狀況比較差是一個正常的進展，而不去作進一步的檢查。
「然而曾經有病人，做完分流術，還可以到處旅遊一段時間。這對病人是很重要的！」

轉個彎，來到安寧病房，婆婆躺在病床上淺快的喘息著。除了用來引流腸胃道出血的鼻胃管之外，身上已沒有管路。她的老公坐在一旁，臉上的皺紋寫著他的年齡。
他已經陪伴了她八年了。從一開始還可以對談，可以四處走走，慢慢的不太講話，不太會動，住到安養中心。
這也是一個失智症的病人，臨床失智量表評起來是末期。簡單一點說，怎麼捏婆婆，怎麼叫她，都沒有回應。

這次來我們醫院，是婆婆在安養中心發燒了，肺部X光檢查，除了肺炎造成的肺部浸潤外，另外看到了幾顆不明的腫瘤。

伯伯說，別檢查啦，抽痰、點滴也都不要啦。就讓她舒舒服服的走吧！
根據健保局新的安寧緩和給付規定(3)，我們用失智症末期的理由，讓婆婆住進了安寧病房。

看著婆婆淺淺的喘，不禁回想起這天稍早遇到的疑似常壓性水腦症的伯伯。
失智症的病人，平均病程大約4~5年(4)。這是一個我們只能減緩，卻不能回頭的下坡路。我們終究會看著我們心愛的人，漸漸的遺忘，漸漸的認不出我們來，最後終於離開。

過程中，有積極，有消極。要竭盡所能的去思考一切可能引起惡化的原因，還是要放棄其中一些些的可能性，讓病人自然的走？

沒有所謂對錯，只有一個個掙扎而困難的選擇。
我們最遠，到哪裡？

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參考資料：
1. 傅中玲。台灣失智症現況。台灣老年醫學暨老年學雜誌 第三卷 第三期  LINK  
2. Goldman's Cecil Medicine , 24 Ed. Lee Goldman, and Andrew I. Schafer. Chapter 409 Alzheimer's Disease and Other Dementias
3. 安寧照顧基金會 非癌疾病末期安寧療護專區 LINK
4. 台灣老年醫學雜誌. 民國95 年第1 卷第4 期. 王用亨. 267. 失智症發生後存活時間的重新評估