外圍的天空

在醫院裡面，通常每個科別有各自的病房，管理起來方便，醫護人員在巡房也比較清楚狀況。不過每個科別的病人數目不全然相同，時多時少，有時超出了原先規劃的病床數目該怎麼辦？這時，會先有個「公床」。

也就是像現在的病房，混雜了胸腔外科、一般外科、創傷外科和內科，像是金三角地帶一樣，多科醫師匯集於此。每天早上還得眼明手快才搶得到電腦處理病人的事務。

公床不夠，那又該怎麼辦？這時就要看你和其它總醫師的交情了，每天都看得到病房的總醫師和專科護理師抱著電話猛打，四處去「借床」的現象。胸腔外科跟一般外科借床，一般外科向眼科借床。無奈復無奈，後面還有一堆嗷嗷待哺的病人等著進來，其中幾位背景你還惹不起，也只得四處求援。

這些床有個代稱，叫作「外圍」。也因此，有的人手上負責的病人，涵括了六樓到十五樓，每天巡起房來，「就像是在環遊世界，」學長戲稱。昨天跑到了眼科去接新病人，第一次體會到巡外圍的困窘。

「城牆的外面一片天啊！」學長拍拍我的肩。

我倒是很想離開這座白色巨塔，去望望外面的天。

解釋

解釋病情真的是滿難的一件事情，不只是解釋例如癌症等惡性腫瘤疾患，解釋一般的疾病或者治療也是滿困難。

例如之前一位伯伯，關節突然紅腫熱痛起來，問伯伯之前有沒有痛風，

「沒有啦....我只有尿酸過高，之前關節有因為這樣痛過。」

默默心想，痛風就是尿酸過高所引發的關節炎啊（痛風之友會的連結）。

不過不管怎麼解飾，伯伯顯然認定自己就不是痛風，也只好隨他。

今天要跟另一位病人試著解釋化療和電療時，也遇上了瓶頸。

「這個化療呢，就是試圖殺掉那些增生分化比較快的細胞...伯伯你知道什麼是細胞嘛？」

伯伯搖搖頭。我忽然語塞，不知道該怎麼再解說時，女兒在一旁表示她理解，

只好轉過頭來向女兒解釋。

現在想了一個解釋方法：

癌細胞呢，就像是一群變種的小孩，自己會自我繁衍越聚越多，生得快，又不成熟，整天只會吃喝拉撒睡。最討厭的呢，就是還有可能趴趴走，在身體裡面四處奔竄。

這種死小孩，最好的方法就是讓它還小孩待在房子裡面的時候，把房子給拆了，一勞永逸。這就是手術。

可是有時死小孩的房子太大了，要拆連左右鄰舍都會一併拆掉，對於社區的發展不利，還會被抗議，所以我們就需要化療和電療。

簡單的說呢，就是抓那些跑最快，四處跑的小朋友給他打下去。但問題就來啦，小朋友又不一定是那些變種的小孩，但為了社區的安全，寧可錯殺不可放過。所以化療和電療就會有一些犧牲者。

我怎麼覺得我越解釋越複雜 :p

如得其情

病房來了一位阿伯。阿伯的聲音沙啞無比，家屬在旁幫忙解釋之下，才了解阿伯兩個禮拜以來越來越難以進食，東西一進去不到十秒就卡住下不去，聲音也越來越沙啞，到我看到他時已經幾乎是氣音。

從門診排的電腦斷層，可以有個不小的腫瘤，塞住了食道。這是讓阿伯吞嚥困難和聲音沙啞的主因。

另一方面，阿伯卻抱怨著他的下背疼痛，從兩年前就開始了，原本是左邊，卻逐漸轉移為兩側，最近更延伸下左大腿，疼痛不已，甚至難以坐起。

下背痛，延伸至腿，晚上會痛醒，移動會更痛。這些症狀都讓我聯想到坐骨神經痛，當下做了些神經學檢查，更肯定了我的猜測。在這同時，老師在門診的病例也提醒我先去確認更緊急的症狀：深部靜脈栓塞。同一天，排了多種檢查，一面對頸部的腫瘤作分期檢查，另一方面照會心血管外科及神經科，企圖解決下背及左大腿疼痛的問題。

檢查曠日廢時，每一項檢查都得要花去一個上午或下午。阿伯的問題像個難解的謎，懸掛在心頭上。儘管有了猜測，卻也必須等待更多的證據來證明。

食道的檢查，告訴我這是一顆很大的腫瘤，也侵犯到不少淋巴結。

心血管的老師告訴我不像深部靜脈栓塞，順便把我念了一頓。

神經科的老師沒碰上我，紙上的紀錄告訴我有可能是什麼壓迫到了脊椎神經。

隱隱約約，儘管答案就在眼前，卻好像有股不安。

阿伯的疼痛也越來越厲害，不能吞嚥的他，只好給他注射型的止痛藥。

照完核磁共振，我們得知了答案：一顆在脊椎上的腫瘤，壓迫到了神經，造成了他的疼痛。很有可能，這顆腫瘤是轉移出去的。

食道癌，根據美國的統計，轉移出去後五年存活率只有3%。換句話說，阿伯活不過這五年的機率是97%。

冷酷的現實，沖淡了解出問題的興奮喜悅。

如得其情。

有時我們也會忘了，放在手上的拼圖，卻是一個人，一個家庭的故事。

我去看了阿伯，他問我有沒有辦法根治這個痛，我苦笑。

接下來，也只能看看神經外科那邊能有什麼辦法。

希望老天爺多眷顧眷顧阿伯了。

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語出《論語》－－「子曰，如得其情，則哀矜而勿喜。」

評鑑二三事

醫院為了評鑑，很多的事情都會重新制定，而且往往制定的更嚴格。
先說病床吧，為了要讓評鑑順利，這幾天老師們都會盡量減少病床的數目，盡量把刀往後延。
不時的在護理站各處，也都可以看到各式各樣的「洗手五時機」「六大核心能力」等海報。
原本的晨會，也成了上級和住院醫師及主治醫師們再次叮嚀的時間。

有些人質疑是否是作秀，但話又說回來了，
連作秀都做不到，都不肯做，那更不用評鑑平常的情形了。

回到現實面，最近也因為評鑑而延伸出許多更加複雜的制度。
前陣子新聞爆出醫師偷偷／配合更換病人檢體（如切下來的腫瘤），詐領保險金，
輿論大力撻伐之下，醫院評鑑也加入了新的規定。


幾天前用來裝檢體的袋子，忽然變得高級許多，
首先是裝檢體的罐子。將瓶蓋旋緊，就會像平常喝的瓶裝牛奶，打開時瓶蓋會上下分離，就會被人看出動過手腳。

其次是一個夾練袋，內袋用來裝內含檢體的罐子，外袋讓人放入檢查單，最後還用特殊的膠封住內外袋。這個膠也是，只要有人拆過它，從被破壞的痕跡就可以知道是不是有被動過。

最後一道防線，在整個過程之中檢體都必須要有兩個人看顧著。在檢體的單子上，登記檢體的本子中，都需要兩位不同的人的簽名。

整個夾鏈袋，包含用來標示檢體內容的標籤，都是需要特別請人製造的。聽負責的人說，整個加起來花了七百多萬。真的是太瘋狂了....不是說醫院系統不該對於檢體的運送多負些責任，而是指這些看來平凡無奇的東西竟然要這麼多的成本，真的是....

胸外人生 之 學妹是性情中人

不行。
對不起高雄妹，這件事太好笑了讓我不用網誌記錄下來對不起自己。

先從胸外開始說起。
胸外=胸腔外科，也就是我在外科一開始四個禮拜所待的地方。還沒進來，就已經聽說這裡就像無間地獄一般，疲憊不已。每天有無數的新病人要接，有無數個刀要開。不過也是這裡，實習醫師被拿來當作住院醫師來訓練，自己的病人要學會自己處理他的大大小小事情。很累，但是很有成就感。

疲憊的生活也有快樂的一面，像是在這邊的四個禮拜就有三攤聚餐，禮拜六晚上就是我們可以參加到的第一攤。可惜的是那天我值班，讓我好生錯過了一場好戲。


先把時間往回撥一點。

某天開刀下來，我們的主角實習醫師高雄妹和L學長下刀，來到了刀房的用膳室吃便當。兩人一面吃一面聊，不知怎的L學長就拿出了手機，秀出了幾張杜拜的照片。這時，眼尖的高雄妹注意到了照片中某個女生....

「欸學長，這女生是誰啊？長得好漂亮喔！」
『哦，這是我女朋友。』
「!!!!!」

照片後來有了我們另一位同學的鑑定，據說是某航空公司的空姐，平常見慣多少美女的他也不得不稱讚學長的女朋友漂亮。聽著同學的描述，也讓我們對學長的女朋友好奇不已。


禮拜六吃飯時，酒酣耳熟，氣氛融洽，
高雄妹此時才知曉另一件事情：學長的父母並不支持兩人交往。
幾杯黃湯下肚，或是氣氛使然，目前已不可考。

只知高雄妹心中氣憤難耐，杏眉倒豎，拍案大喊：
「學長！你女朋友那麼好，該是你拿出男人的guts的時候了！」

全場忽然靜默。

--隔天--

某刀房。
胸外的刀正在進行得如火如荼，學長E忽然對著跟刀的同學說，
「欸，那位學妹真的是性情中人。」

0321 Cordoba

(從這天起的一個禮拜，正式進入西班牙的南部：Andalucia區域！)

0800 啟程
0900 Estacion sur de autobus
1000 Bus to Cordoba $15.30
1330 Andujar. Lunch: $3.00
1530 Bus to Cordoba. $5.83
1700 Bus to Center. $1.1
1720 Arrive at El Pilar
1800 Mazquieda.
2000 Taberna Salinas for Dinner: $14.00

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0800 啟程
0900 Estacion sur de autobus
1000 Bus to Cordoba $15.30
1330 Andujar

(巴士上面寫著：Andujar....）

我只能說我是笨蛋。

看著巴士轉進街角，按耐不住興奮的心情，一看到行李箱打開便拿了就走。先前已經知道Cordoba巴士中繼站跟市區之間交通不便，必須要到路邊搭乘市區巴士。雖然看到巴士亭，還是不放心的走回巴士中繼站的詢問處。
「請問到市區的巴士要怎麼搭？」
在詢問處的是一個和善的老爺爺，『你就到外面的那個巴士亭等就對了。」
「我明白了。」

正要離開，一回頭看到地圖上掛的名字，隱隱覺得不太對勁....
我照著上面的名字問爺爺：「請問....這裡是Andujar還是Cordoba？」

『Andujar。』

心涼了一半。「我原本是要去Cordoba的。那....這裡到Cordoba的話....」
『噢，下一班車是15:30。』
看著時鐘上面指著14:00，心徹底的涼透了。我是要怎麼在這個小鎮待上一個小時半啊（暈）。這樣短短的時間，就算要去市中心，來回巴士的時間就差不多了吧？只好拖著行李，到一旁的Cafeteria，一邊吃午餐一邊打開筆電消磨一點時間。

(小小的巴士站，什麼東西也沒有)

Cafeteria的老闆是個年輕媽媽，女兒臉上塗著花花的圖樣，專注地看著電視上的卡通。卡通是迪士尼的，只是都用西班牙文發音，完全看不懂。

1530 Bus to Cordoba.
1700 Bus to Center.
1720 Arrive at El Pilar

熬到三點半，總算看到等待已久的巴士。這班巴士還是一站一站停的，大家似乎都把它當成local bus來搭乘，一度整個車上還只有我一個人，嚇死我了。

(巴士根本是local bus，一站一站的停靠...中間經過許多白色房屋，讓我想起土耳其南部的建築風格)

(Cordoba的火車站，往巴士站方向望。這裡屬於新城區，建築物其實相當新穎。)

Cordoba的巴士站和火車站呈面對面，夾在中間的是市區巴士的巴士站。從那搭車，歷經千辛萬苦總算抵達住宿的地方：El Pilar。
整體來說這間青年旅舍還不錯，木頭屋的布置很有風味，然而我住到一個滿不好的房間，淋浴間的門無法關緊，洗澡時水就會沿著門縫往房間裡面流，害我半夜還得去拿拖把默默地拖地。

(舊城區的街道，照片中的El pilar就是我住宿的地方)

1800 Mazquieda.
2000 Taberna Salinas for Dinner: $14.00

(Mazquieda，即清真寺。遊客坐在門外，回頭望著已經關門的清真寺)

由於公車的耽誤，抵達Cordoba已經是日漸西山，趕忙帶著相機出來捕捉美景。
在過去在8世紀到11世紀的後伍麥葉王朝時代，Cordoba曾經作為該回教王朝的首都，那時興建的清真寺以及白色建築，如今成為這個城市的象徵。趕到清真寺時，守門的人表示已經過了開放參觀的時間，只好再附近閒晃。

(高高聳立的禮拜塔)

(就連遊客中心也是古蹟。)

(這城市正在角逐2016年的歐洲文化首都，到處都可以看到這樣的牌子)

除了清真寺以外，Cordoba也以美麗的中庭、銀器、皮製品而出名。如果來的時候是五月份的中庭節，許多私人的宅邸還會開放參觀。可惜這個時節，就只能從關起來的鐵門柵欄縫隙間，一睹中庭的風采。傳說中的猶太街與「百花巷」，反而讓我失望不已，沒有裝飾著美麗的花朵，就只是一條窄窄的通道。

(百花巷，往清真寺的禮拜塔方向望去)

(羅馬橋，此時正在整修中)

不過這裡的銀器和皮製品不負盛名，非常精緻漂亮。店家散佈在舊猶太街附近，讓我逛得欲罷不能，直到店家都關門為止。

(Plaza de Corredera，不是遊客季節，晚上城市裏面人滿少的...)

晚餐決定要好好犒賞自己今天的辛勞，於是到了Let's Go上面推薦的Taberna Salinas吃晚餐。進這間餐廳時嚇了一跳：柔美的燈光，和煦的氣氛，服務生穿著正式的侍者服裝，這樣的餐廳真的不會太貴嗎？這頓晚餐吃了一份此地有名的Rabo de Toro（牛尾巴），一杯桌酒，一份點心（灑滿糖粉類似春捲的東西，淋上甜滋滋的卡士達），再加上一杯侍者招待的甜酒，一共才花了14歐元。這餐吃得我心滿意足，嘴裡哼著歌曲散步回去。

(Taberna Salinas，從Plaza de Corredera走去不用五分鐘，超好吃的餐廳！)

(夜裡的河畔)

胸腺瘤與重症肌無力

這篇文章就必須打得比較醫學一點了，主要是探討最近接到的一個病人。

先從胸腺開始。胸腺（Thymus）位於前縱隔腔，簡單的說就是位於前胸，和早期免疫力的發育有相當大的關係，是免疫細胞T淋巴球（T-lymphocytes）發育不可或缺的一個器官。胸腺隨著年紀的增長，於青春期達到他最大的大小，之後慢慢萎縮退化。

重症肌無力（Myasthenia gravis）則是另一個較少見的疾病。望文生義，這是一個肌肉無力的疾病，病患會逐漸由近端肌肉（肩膀、大腿）無力慢慢延伸到遠端肌肉（手、腳）。主要的問題出在神經和細胞相接的地方，目前認為是受到抗體的影響。用更白話的形容方法，就是連接馬達的電線接觸不良，造成馬達比較沒有力氣。

由於胸腺和免疫細胞的發育有很大的關係，它和重症肌無力的會有關聯也就不太讓人意外。研究指出，胸腺瘤（thymoma，即胸腺的增生，不論良性或惡性）會在10%的重症肌無力患者身上發現，反過來，20~30%的胸腺瘤患者都帶有重症肌無力。

在過去，帶有重症肌無力的胸腺瘤患者預後較差，但近幾年來已不是如此，這是受到對重症肌無力長期照顧的進步所賜。更甚者，帶有重症肌無力的胸腺瘤患者反而似乎有比較好的預後，在日本一篇2005年發表於胸腔外科年誌的研究指出，治療反應比率分別為71%:55%。究竟是因為有重症肌無力的病人因為身體檢查而早點發現呢，還是帶有重症肌無力的胸腺瘤本身特性不同，還有待進一步研究。

Reference:
Wikipedia: Thymus
Thymoma and Myasthenia Gravis: A Clinical Study of 1,089 Patients From Japan
Kazuya Kondo, Yasumasa Monden. Ann Thorac Surg 2005;79:219-224

Duty 與 On call

之前新聞爆出實習醫師於工作36小時之後暴斃(點這裡看新聞)，相信很多人（包括變成實習醫師之前的我）都不了解醫生值班的生態是什麼。這邊稍微跟大家解釋一下。

醫師的上班從晨會（morning meeting，台式英文會簡稱為「摸咪」）開始。所謂的晨會有各種型式，有時是住院醫師報告現在住院的病人狀況，或者是之前開刀病人的情形。像台大內科，每周就會有一次「醫學挑戰」（medical challenge），利用某個真實案例來考實習醫師和住院醫師，希望藉此提高水平。

晨會大多開始的時間是七點到八點之間。之後就是實際的上班時間，一路從八點到下午五點。大家是採許所謂責任制，沒有完成手上病人事務以前，是不能離開的。如果運氣很差，病人在下班以前開始動刀，那就得麻煩你把那台刀開完才能走。

不過今天主要想講的是duty跟on call。如果要翻譯成中文的話，分別應該是「值班」與「待命」。Duty的醫師必須負責病房的事務，原則上不得離開病房或其上、下層，當有急事需要時能夠馬上抵達。比較鬆一點的規則，是「不得離開醫院建體」。

Duty的時間從晚上開始一直到早上八點，這也意味著值班醫師必須負責隔天的「晨血」－－病人於清晨所抽的血。上一屆開始的規定，每個intern只能負責十床以內的血，比起以前大幅縮減。

所謂「36小時連續工作」，也就是duty醫師當天下班之後，晚上值班，隔天繼續上班，如果晚上七點才下班，那就成了36小時連續工作。


On call就不一樣了。按照規定，只要20分鐘以內趕得回醫院即可。譬如住在宿舍的同學，on call時就可以待在宿舍納涼，等到真的有事情時被招喚再趕快過去即可。

很明顯的，duty和on call的疲憊程度不同，當然也有人會抗議說on call運氣不好，也是有可能大半夜的被叫起來做事情。在排班時為求公平起見，延伸出了所謂「點值」。譬如說，今天A病房值班3點，待命2點云云。平均大家算起來，班數差不多，點值也差不多，就算不滿意也勉強接受。


之前新聞爆完，現在衛生署嚴令實習醫師最高三天值一班。第一梯次時當小組長，為了排班還真是頭殼抱著燒，排了好幾個小時才勉強排出。

關於wet dressing

開始當外科intern，平常工作最累印象最深刻的還是wet dressing。這個詞若要精確翻譯，應該是「濕敷料」。
在網路上隨意搜尋就可以找到不少資訊，像傷口大師就有一個詳細的介紹。

這邊介紹最常見的wet dressing，生理食鹽水濕紗布敷料。

簡單的說，就是有些傷口太深太大，為了讓傷口保濕長肉，一方面又能把孳生的細菌或膿帶走。最常見的做法就是把紗布沾濕生理食鹽水，戴上無菌手套把紗布攤開之後，用棉籤或者鑷子小心翼翼的將紗布鋪上傷口，最後再用紗布將傷口連同濕紗布一起封起來。

這邊的傷口，大部分都是大的。昨天換了一位病人，傷口位於左胸，肋骨已被切斷，從洞口可以直探至後背，令人驚心動魄。小心的將紗布從傷口取出，換紗布，整個時程少說要花掉十幾分鐘。這樣的傷口，也不能也因此wet dressing往往也是intern最避之唯恐不及的。

不過漫長的過程，也是跟病人哈啦的好時間。只要沒有太疲憊，病人精神狀態還好，都會試著攀談幾句。

一開始幫他換藥的大叔已經換了不知多少遍，看你這個新手上路，還會指點你：「欸欸，你在找那個紗布在那邊第二層。」大叔很快就出院了，希望他不要再因為傷口進來。

也有一次在換，心中正在恐慌「糟糕，這個紗布泡完生理食鹽水好難拉開，病人一定會覺得這個醫師怎麼這麼遜咖」時，病人家屬（一位阿姨）忽然說道：「醫生，你真的換藥換得很仔細，好謝謝你！」

這是說技術差也有技術差的市場嘛？orz.....
往好的方面想，應該是說技術不好就慢慢來沒關係，病人傷口照顧好最重要。


再回到醫療面。

其實創傷醫療在這幾年突飛猛進，這種讓傷口保濕的材料不斷發明出來，其中比較知名的如aquacel。有興趣的可以去查，不過大致上就是一種膠質，可以吸出傷口裡面的雜質，又方便病人家屬自行更換。
然而因為現在健保給付不易，儘管有這種先進的材質，比較貧窮的人往往只能選擇最簡單的生理食鹽水濕沙換藥。

老師就說，「你注意看，會要生理食鹽水濕沙換藥的，多半都住三人床（健保床），一住就住很久。」語重心長，他嘆了口氣。「這種健保不給付，反而是在浪費醫療資源，用好一點的材質可能三個禮拜的被拖到一兩個月。只是台灣目前專門在創傷處理的實在太少了。」

如果真的給付了，那也會是intern的福音。
在那之前，我這小小intern還是得乖乖慢慢換藥。