肝癌的診斷與分期

Q.HCC（Hepatocellular Carcinoma 肝細胞腫瘤）該如何診斷？
早期通常沒有什麼症狀，以至被診斷出來的時候通常已經晚期。
如果有例如腹水、肝腦病變、黃疸、食道出血時，就應該要懷疑。
其他像是上腹痛、體重下降、容易飽足。
 
根據AASLD guideline(全文連結）：Ultrasound survey 如果見到

•  <1 cm 的nodule：3-6個月後重複超音波，穩定的話回到正常篩檢，變大的話根據大小遵循下面路線
• >1 cm 的nodule：作一種dynamic studies（4-phase CT或dynamic contrast enhanced MRI），若典型（高密度的血管 Arterial hypervascularity及venous or delayed phase washout）則診斷為HCC。若不典型則再作另一種dynamic studies，如典型則診斷為HCC，如仍不典型則biopsy
• 如biopsy無法確診，建議3-6個月追蹤影像檢查，直到nodule消失、變大或出現HCC的徵兆。如變大且不典型，可以repeat biopsy。
• Alpha-fetoprotein（胎兒蛋白，AFP）在肝內的膽道癌（intrahepatic cholangiocarcinoma）以及大腸癌轉移中也會升高，也因此有腫瘤且AFP升高並不代表是HCC。雖然肝內膽道癌發生率不高，但跟HCC在肝硬化的患者身上都很常見，也因此，建議不再將AFP納入診斷考慮。

Q.HCC該如何分期？

• AJCC TNM staging system

T3 被用作一個重要的分界點：tumor> 5cm (T3a）或者侵犯到主要的portal vein 或hepatic vein（T3b）
5 year survival rate分別如下：Stage I: 55%、Stage II: 37%、Stage III: 16%
主要用來評估那些進行移植或切除手術的病人

• Okuda system

根據tumor size、ascites、albumin、bilirubin四項指標來判斷。
Okuda不去判斷是否有侵犯血管或遠端淋巴轉移的現象，因用此系統分類的病人多數並非移植的候補。
為一個完全臨床的分類系統

• CLIP (Cancer of Liver Italian Program）

利用Chlid score、tumor morphology、alfa-fetoprotein、portal vein thrombosis四項指標，來評估病人的預後。

• BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) staging classification

為一個完全方法走向的分類。
Stage A，病人沒有症狀並適合radical treatment；Stage B，病人沒有症狀，但有多顆HCC。
Stage C，有症狀，侵犯到血管並／或肝外轉移；Stage D 有Okuda stage III的tumor或ECOG performance 3或4（limited self-care，50%以上都在床上）。
Stage B和C並非切除的好候選人，但可以嘗試palliative treatment或其他new agents。
Stage D通常會選擇symptom control，預後相當差。
註：Stage 0 為single<2cm，Stage A 為single or 3 nodules<3cm, PS 0。Stage B為multinodular，Stage C為portal invasion，N1 M1 PS 1-2

在選擇上，對於可以切除的病人，病理l的分類如AJCC TNM staging比較有價值。
而對於肝功能很差的病人，臨床分類如Okuda或CLIP較佳。


Reference:
AASLD guideline, 2010
Uptodate: Staging and prognosis of HCC

0423 Cambridge 撐篙果然應該在夢裡

在台灣很高級的Paul，在歐洲就跟Yamazaki一樣的感覺orz....話說這片pizza很難吃

1. tkts半價票亭真是好地方....在倫敦一定要去看個音樂劇（喜極而泣）
2. 在King's Cross別忘了哈利波特的9又4分之3月台....雖然現在整修中挺虛的orz
3. 前往康橋盡量湊四個人搭火車，有團體票。康橋比牛津漂亮！（康橋人說的:p）
4. 撐篙....果然應該在夢裡。但河道兩岸真的很美。



這天我們起了個大早，雖然跟鴨子他們約十點在King's Cross（王十字火車站），不過我們還得先跑去倫敦學生看戲的天堂：tkts半價票亭。當初我在Amsterdam，因為怕想看的The Wicked到時候會沒票，預先就在網路上劃好位了。真的是貴鬆鬆，一張票要快80英鎊。不過想說到音樂劇的原鄉倫敦，又是自己已經期待已久的音樂劇，牙一咬就敗下去了。這天會來，主要是天華被我慫恿去看。
搭地鐵到Leichester square，出來之後其實就可以看到兩旁有許多半票亭，不過不少是非官方的。官方的則在Leichester square上，最近因為準備2012倫敦奧運，被圍繞在建築工事的板子之中。官方跟非官方的差別在哪裡，其實我也不太清楚，總之真的便宜很多。要注意到的是，牌子上面的標價是最低價，不一定會有。想看的戲可能問得到，不過價錢往往不會太便宜。後來天華選擇了Grease（翻作火爆浪子，有翻拍成電影。）

王十字站（King's Cross）內部。也是歷經了許久的歷史吧？

來這裡當然不會忘記....

買完，和鴨子與Nash在King's Cross會面。Nash先幫我跟天華買好了票，四個人一起湊前往劍橋的票滿便宜的，當地的留學生都會這樣湊票。還有一點時間，Nash帶著我們往月台深處走....原因是....

難道....我就一輩子注定當麻瓜嗎？

沒錯！身為哈利波特迷，來到這裡怎麼可以忘記去朝聖一下凡人和魔法師的分界？想要朝聖，還得先排個隊伍等照相。不過經過試驗。看來我只能當個麻瓜了....

來到康橋（Cambridge）!

前往康橋的火車滿快的，時間約為一個小時多，高速的火車卻把窗戶開著，不時還會有搭飛機時耳朵的刺痛感。不過一路的翠綠小丘與雪白羊群，讓人心曠神怡。

來到Cambridge，雖然一出站就可以看到有巴士可以搭，也有腳踏車出租，不過我們選擇走路前往，大約二十分鐘。沿路聽聽鴨子和Nash說說在這邊念書的事情，也十分愜意。

鴨子與經過的不知名學院A

康橋由許多個學院組成，運作上滿類似哈利波特的感覺，儘管上課可能是一起的，每個學院有屬於自己的活動，有自己的院徽，有自己的院色。應徵上Cambridge之後，還要自己再去應徵學院，每個學生可以投三個志願，三個沒上就由學校幫你分派:p。其中有些學院是赫赫有名的，如King's、Queen及Triniti，這些學院有的要求成績極優，有的....不是官二代商二代還進不去。

King's college。雖然說是校友，今天學院關起來供學生念書，我們也進不去

每個學院大小、地點也依據自己的勢力，有顯著的差異。鴨子和Nash的學院就地處偏遠，每次上下學得騎腳踏車騎一段距離。另外一個有趣的事情，是晚餐。大部分的時候，學院是不允許非該學院的學生進入用餐，但有例外：有時會可以邀請。這時那些邀請函就顯得非常珍貴！鴨子跟Nash當然有過這樣的體驗了，聽說真的滿金碧輝煌的。啊~~~Must be funny, in the rich man's world。

不知名的學院B

鴨子與有名的數字橋....聽說這座橋是牛頓設計出來的？

逛到一個段落，Nash神秘的問我們，要不要撐篙（punting）？這邊撐篙可以選擇請人撐，當然價錢比較貴；或者是自己來，便宜可是....Nash用許多撐篙掉進河裡的故事嚇嚇我們。最後藝高人膽大的天華決定自己撐。

排隊等撐篙

出發了？

我們要大膽假設，小心求證，事實永遠勝於雄辯，也勝於那些優美的文章。撐篙....果然應該在夢裡。長長的篙，一撐就很容易偏掉，我們才剛出發就在出發的地方打轉，四個人緊張的在船上七嘴八舌的指揮。

河道風景真的很美

換專業的Nash來撐

 三個大男生輪流上陣，撐得是不倫不類:p。有一次一位專業的船夫，在超過我們時，還淡淡的跟乘客們說：「咳咳，這就是為什麼你們應該請一位船夫。」讓我們哭笑不得。若撇開撐篙的困難重重，河岸兩道是真的很美。來到康橋，絕對不該錯過這樣的一次經驗。
這邊也給可能會想去自己撐篙的人一個經驗談：初次撐，是絕對不可能跟那些船夫一樣撐得又快又準的。寧可把長長的篙當成槳，在撐出去之後再左右調整方向，慢一些但方向穩穩得往前，沒問題的！

累了，要冰淇淋嗎？也有這種服務真是獨出心裁

聽說這座圖書館裡面藏有小熊維尼的原畫作

仿Venice的嘆息橋，真的滿像的。

換我登場！

我們是拖著疲憊的身軀上岸的，雙手雙腳都因撐篙而無力。這時候，就是要來吃一下英國著名的經典下午茶Cream tea！（更詳細內容可以看瘋英國blog）。Nash跟鴨子帶我們來到King's college附近一家下午茶老店：Aunties Tea Shop。四個人各點了不一樣的東西，時隔多日我也有點忘記點了些什麼，大致上跟著menu上面的套餐點。多說無益，就讓照片替我說話吧！

馬鈴薯蛋三明治

Scone !! 簡單而鬆軟，類似cupcake，好吃!!

雖然名為下午茶，其實可以當成一頓正餐來吃了，我們四個人都吃得滿飽的。
晚上鴨子和Nash跟劍橋的一些朋友還有約，明天也有另外的事情，我們跟兩位專業導遊也得在此分開。再次謝謝鴨子和Nash那兩天的熱情招待！一定會去吃你們的喜酒的啦！

髮樣細胞白血病（Hairy Cell Leukemia）

From MedlinePlus。細胞膜呈現不規則且鋸齒狀，細胞質被染為淡藍色（黑色箭頭），而細胞核通常為不規則。

簡介

髮樣細胞白血病（Hairy cell leukemia）為一種少見的B細胞淋巴增生疾病，望文生義，其名稱來自於惡性細胞不規則突出的細胞質，佔所有的leukemia的2%，平均發作年齡為 52歲。其致病機轉仍未知。

表徵

• 因脾腫大而感到腹脹或腹部不適
• 疲憊、虛弱、體重減輕。病人很少抱怨發燒或夜汗。
• 因白血球過低而反覆感染，或因血小板過少而瘀青或流血
• 通常無症狀，是因意外發現血球過少或脾腫大而注意到

表面抗原

• 細胞表現B細胞的表面抗原 (CD19, CD20, and CD22) 及早期漿細胞（plasma cell）印記 (PCA-1)。他不會表現CD21，一種未成熟B細胞的印記。
• 細胞也會表現不常在B細胞上見到的表面抗原，如CD11c （單細胞monocytes 及中性球neutrophils），CD25 (活化的T細胞)及 CD103 (表皮內的 T 細胞)。

治療

髮樣細胞白血病受到生長因子及細胞激素的調控，例如tumor necrosis factor (TNF)-alpha及 interleukins (IL)，也因此TNF和IL家族可做為監控疾病活動的敏感標記。

初始治療

Purine analog	Cladribine Pentostatin	Targeted to lymphocte, cytotoxic to both resting and deviding cells. CR in majority (>50%). Relapse rates: 14-20 % at 24-30 mo, 36% at 9.7 years (Ref)
Interferon alfa	Interferon alfa	原理不明
Splenectomy（脾臟切除術）

Reference

1. Treatment of hairy cell leukemia with 2-chlorodeoxyadenosine (2-CdA): long-term follow-up of the Northwestern University experience.

2. Uptodate: Treatment of Hairy Cell Leukemia

0422 London 西敏寺區

在Thames（泰晤士河）旁邊的留影。鴨鴨與她的良人>//<

行程：

在較大的地圖上查看Spring.London
（紅點為此日行程）
1. 倫敦的大景點還滿集中的，跟著紅線走，基本上就把西敏區最重要的景點給一次逛完。
2. 據在劍橋念書的鴨子與Nash說，華裔留學生都一定會去吃文興酒家，燒鴨真的好吃！
3. 倫敦地鐵的收訊=0，不要期待在站內手機有訊號。

源創意壽司 - 隱藏在巷弄間的美味

店名：源創意壽司

地址：新北市永和區永貞路128號

價位：平價

推薦度：****

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若不是Groupon，雖然常常在中和出沒，大概不會發現這間隱藏在巷弄間的美味。

從外在環境而論，地處中和永貞路上，最方便的交通方式還是自行騎車前往。店面小小的，裡面大概只能容納得下約20人。我們到訪時是平日晚上，有許多在groupon上購買團購卷的饕客，等候時間略長。

這邊的食物大致分為兩類：蓋飯類，價位大概130~260之間，包括海鮮蓋飯、親子蓋飯等。單點類，價位範圍很大，從便宜的鐵火捲到較昂貴的握壽司都有。

炙燒鮭魚握，$65

蝦握，$60

我們點了份海鮮蓋飯，新鮮的生魚片和可口的醋飯，喜歡吃海鮮蓋飯的人不可錯過。握壽司也很有創意，特別如干貝、鮭魚握，利用噴火瓦斯短暫炙燒，讓魚片保持新鮮的口感之外，能有獨特的香味。

干貝握壽司

店內提供免費茶水供客人飲用。味噌湯需另外點。
整體而言C/P值算是不錯。我們後來又造訪一次，客人依然是大排長龍。老闆建議在周末（因groupon團購卷只能平日使用）或避開用餐時段，比較不需等候。

0422 London: 好久不見的鴨子!

Easter (復活節)到了，我看到最可愛的一張海報

復活節假期，到底要去哪邊玩，這件事情想了很久。

其實最初的打算是到北愛爾蘭的Highland去，那裏「Ps.我愛你」中的浪漫美景，讓我印象深刻。然而在Amsterdam交換學生的四個人幾經討論，阿Po和孟穎決定去Brugges，而天華覺得Highlands太貴，時間太短又很不值得。

這時靈光乍現，想起在倫敦念書工作的朋友鴨子，興致勃勃的就寄了封站內信給她，看看能不能當個地陪。隔了許久，鴨子回了一封熱情萬分的信。這也訂下了我們的倫敦行。

拖欠了許久，在倫敦遊記的開頭也祝即將要結婚的鴨子（天呀我還是很難從shock中解脫回來），永遠幸福快樂啦!!!

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雖然Amsterdam 機場很大，給廉價航空（easyjet）的航廈真的很小，很陽春

回歸倫敦遊記正題。

其實Amsterdam，Paris和London三個幾乎是一個全等三角形，前往倫敦比想像中的還要近。如果要的話，其實也可以從Rotterdam附近的船港搭船橫跨英倫海峽，再轉火車進London。或者搭乘歐洲之星，經過Paris從海底隧道前往London。但，這些選項反而比廉價航空來得更花錢，也更花時間。

倫敦有附近有五個機場（參見別人的blog：倫敦附近的五個常用機場），我跟天華兩人手中沒有倫敦的旅遊書，整個霧煞煞的，最後是以134歐元訂到EasyJet的Amsterdam->Luton，Gatwick->Amsterdam的來回機票。廉價航空真是學生的好朋友，當初早點訂的話還可以更便宜的。

理論上我們12:10就抵達倫敦了，但是！碰上了兩件窘事。


我們入關時，海關人員檢查我們兩個人的護照。台灣護照到英國是短期免簽的，問題不大。我們訂機票之後沒有把機票給印成紙本，我有存在手機裡面就秀給海關人員看，問題不大，但天華忘記了。
｢哦，那你可能要搭飛機回去喔。」
我們兩人大囧，趕緊說明兩人是在一起的。
「那你們計畫去哪邊玩呢？」
『嗯....我計畫今天去西敏寺，看大笨鐘，明天去康橋....呃....」天啊，要來找朋友就沒有太認真規劃行程了，還真的不曉得怎麼回答。
「看來你們都沒有做功課嘛....」


後來雖然順利通關，天華對此事卻一直忿忿不平。


第二件窘事，雖然事先知道要搭乘火車到市中心，一出機場才發現沒有一個好的指示告訴我們要怎麼去搭火車。倫敦人也比較不像Amsterdam的人的熱心助人，稍微冷酷了一些，最後是糊里糊塗的搭上火車。

從Luton Airport要先轉公車到Parkway火車站，再從那邊搭火車到市中心，St. Pacras是其中一個選擇，從St. Pacras可以連接King's Cross，很方便。

Parkway車站，小小的...

St. Pacras車站，後面五環正告示著2012年倫敦要舉辦奧運的事情

到達St. Pacras，再轉為地鐵。倫敦的地鐵搭乘規則有許多地方（如這裡）在介紹，就不多提了，當然是跟天華一人敗了一張Oyster卡。運氣不錯的是，碰上了下禮拜是英國皇室的世紀婚禮，還讓我們不小心買到了世紀婚禮紀念版。鴨子後來看到了驚呼連連，說當初有朋友可是一早去排隊搶的，哪知得來這麼不費工夫。 

我們住的hostel是St. Christopher Hammersmiths，這是一間連鎖hostel，在倫敦有三家分店。我們住8人mix dorm，一晚23.5英鎊，坦白來說不算太便宜。好處是就在Hammersmith站上方，壞處是淋浴間的熱水很遜，要不斷的手動壓。還有住在pub的正上方（當然對一些人而言這可能是誘因:p） 

為了 能跟鴨子順利連絡上，還去買了當地的lebara卡（官方網站）。滿便宜的，正好在促銷。歐洲不少地方都有這種卡，要注意到的是在英國買，出了英國到荷蘭，雖然也有lebara，還是要算國際漫遊。 

萬事齊備， 只欠東風。到達旅館放完東西，要去跟鴨子碰面時，也已經是下午三點多。總算在Westminister站見到了久違的鴨子。

我很喜歡這張照片耶，鴨子笑得好開心

 (待續)

抗組織胺與哺乳

硬膜外止痛示意圖。來源：Medline Plus

最近在麻醉科為剖婦產後病人施打硬膜外止痛，使用的藥物為嗎啡溶液（morphine），其中常見的一項副作用為搔癢（pruritus），(1)。而面對皮癢，普遍的治療方法之一是使用抗組織胺（antihistamine）(2)，如常用的allegra（fexofenadine）(3)。

那抗組織胺會不會透過母乳傳遞到胎兒身上？

英國過敏及臨床免疫學會（BSACI）發表了一篇針對慢性蕁麻疹以及血管水腫的指引(4)，其中提到cetirizine, cyproheptadine, desloratadine, fexofenadine, hydroxyzine, loratadine和 mizolastine 都被發現會分泌進母乳，雖然會造成怎麼樣的傷害並不清楚，仍然建議哺乳期間避免使用。其中 loratadine 和cetirizine 被分泌出來的量比較少，因此如要使用，建議可以給予這兩種。（loratadine 商品名為 Clarinase，cetirizine在台大有活性R型鏡像異構物(enantiomer) levocetirizine，商品名為Xyzal）

延伸一點，懷孕期間可不可以使用抗組織胺？

Levocetrizine，台大商品名 Xyzal

原則上，懷孕期間會建議避免藥物的使用。上述同篇指引表示目前上市的抗組織胺並沒有畸胎性（teratogenic），但有動物實驗指出hydroxyzine 與 loratadine會造成胚胎毒性。Chlorphenamine、 loratadine 與 cetirizine 都有在以懷孕婦女為族群進行試驗過，結果與控制組先天異常的比例接近。也因此，指引建議如有必要，懷孕期間可先考慮chlorphenamine 或 loratadine。

結論：
懷孕期間如有必要，可以給予最低劑量的chlorphenamine或loratadine。
哺乳期間如有必要，可以給予最低劑量的loratadine 或 cetirizine。

Ref:
1. Fuller, J. G., G. H. McMorland, et al. (1990). "Epidural morphine for analgesia after caesarean section: a report of 4880 patients." Can J Anaesth 37(6): 636-640.
2. Moses, S. (2003). "Pruritus." Am Fam Physician 68(6): 1135-1142.
3. 台大藥劑部 Allegra、levocetrizine 說明。
4. Powell, R. J., G. L. Du Toit, et al. (2007). "BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema." Clin Exp Allergy. 37(5): 631-650. 

姊姊，結婚快樂

常常被問到，我跟姊姊的感情好不好。
我會說，小時候常跟姊姊吵架。吵得可兇了，姊姊總是會想盡辦法指使我，吃掉爸媽要給我的糖果，甚至有「弟弟就是生下來給姊姊欺負的」這樣的名言出來。鬧得最印象深刻的一次，還是我把自己反鎖在廁所裡面嚎啕大哭，哭到後來過度換氣，全身沒力，還是姊姊扶我出來。

但隨著年紀的增長，見到姊姊的次數越來越少，漸漸珍惜起得來不易的親情，感情反而慢慢的好了起來。

姊姊總是大家的姊姊，我們這一群小鬼頭都這麼叫。每次過年回家，總是看姊姊跟親戚們談笑風生，平時也會找表堂弟出來吃飯聊天。

當初知道姊姊和個德國人在一起時，雖然感到訝異，還是給予許多祝福。
與爸媽的擔憂相對的，我跟姊姊就形成了一個小小聯盟。

跌跌撞撞，懵懵懂懂，姊姊和Kai最後結婚了。

Kai跟我說，其實去年此時，他根本沒有想到自己此時就會結婚。

這是一個甜蜜的意外。

李姊姊和胡姊姊都問我，姊姊結婚了，會不會捨不得？
我說，好像也還好，上了大學後，平常也不會常常見面。

但婚禮結束後的隔天晚上，看著姊姊穿著隨興，在家裡忙進忙出，
試著想像著這個身影消失的模樣，鼻子忽然一酸。
以後，餐桌上就要少了一張總是帶來歡笑的嘴巴。
以後，車子的座位就要被空了一個。
以後，不會有人逼迫我把耳屎留下來給她挖，不會賴在我的床上睡著，不會有人哀怨著說弟弟都不理她。

以後，可不可以以後再想？
但以後已經來了。

婚禮上，爸爸的祝福詞，是通篇的感謝。
或許，該說的都說了，多麼不捨的言詞到了嘴邊，也只能再三感謝。


寫到這邊就好了，太肉麻，以後看到姊姊還真的不知道怎麼面對....
老姊，結婚快樂。祝妳到德國去之後能夠順順利利。
記得寄點巧克力回來，沒拿去孝順父母也可以填填我的肚子。

我會很想妳的。

蜂窩性組織炎（Cellulitis）

蜂窩性組織炎（cellulits）為皮下組織的感染。雖然常常是影響傷口，如蚊蟲咬傷、外傷、開刀後的傷口，也有許多的情形是找不到傷口的。

會有甚麼症狀？
最常見的症狀就是發炎的症狀－－紅腫熱痛。
另外要特別注意一些壞死性的症狀，如水腫的部分超出紅的範圍、形成水泡、皮膚感覺麻木、病人看起來很糟（惡性病徵 toxic appearance）等，應該要趕快住院。

常見細菌？常使用的抗生素？
常見細菌如Group A Streptococcus（鏈球菌） 及 Staphylococcus aureus（葡萄球菌）等皮膚上常見的菌種。
症狀輕微的門診病人第一線的抗生素會從可以對抗格蘭氏陽性球菌（GPC）的開始，如amoxicillin、cephalexin等。對penicillin過敏者可以給予macrolides。更詳細的指引可以見這裡。

抗生素應該用多久？應該用到什麼時候？
一般認為，蜂窩性組織炎是感染的細菌量少但發炎得很嚴重的一種疾病，也因此可以理解在前幾天使用抗生素時症狀就會有很大的改善。Archives of internal medicine於2004刊登一篇文章，表示對付非複雜的蜂窩性組織炎，短期（5天）的抗生素使用就跟標準的（10天）抗生素效果一樣好。只要前三天症狀有明顯的改善，就算停藥時仍有紅，十四天後也會自己消失。

Ref:
Comparison of Short-Course (5 Days) and Standard (10 Days) Treatment for Uncomplicated Cellulitis, Mathew J. Hepburn et al. Arch Intern Med. 2004;164:1669-1674.

MD Consult: Cellulitis
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections

往另一個世界的旅程

距離上一篇文章，將近一個月了。

一直很想寫一寫在安寧緩和醫療病房看到的一些故事，寫到後來卻還是刪去。
故事總是很小很小，感觸卻很多，其中也帶進了一些內心太過隱晦的思緒。

往另一個世界的旅程，其實很孤單。

那是一位約莫五十歲的大姐，肝癌，在大陸換過肝，復發後多次重複栓塞治療，此次住院已經是末期了。大姐的皮膚因體內累積了膽紅素而變黃（黃疸），人也越來越虛弱。肝衰竭到了後期，因為累積毒素無法由肝臟排除，逐漸會造成腦部的病變，意識會開始混亂。

大姐每次醒來，總是嚷著自己很痛，想要趕快走，看得身邊的親友心都揪成一塊。
其實大姐不是真的生理上的痛，而是覺得自己躺在床上，耽誤了大家，很想要趕快到另一個世界去。

除了給予同理與安慰之外，我們別無他法。
有時也會好奇在身邊照顧病人的家屬們，內心在想些什麼？
是否也希望病人不要再受折磨，趕快啟程？
還是千方百計，希望病人再努力活下來？

病人、家屬、親友，
我們看著落日將盡，忽然不知所措起來。

真希望自己能夠像電池一樣，知道自己電量快沒了，
跟眾人交代完後事，開關一關，頭一歪，氣一吐，駕鶴西歸去。
能夠這樣，大概是最最幸福了吧？

便祕用藥

便祕的問題真是既簡單又困難。整理一下文獻做個簡單的討論

為什麼會便秘？

近期的改變可能會懷疑是器質性的問題，而長期的的便祕比較可能會由功能性的問題所導致

一些藥物（如：鈣離子通道阻斷劑，鴉片類止痛藥）以及全身性的疾病（如糖尿病）也可能會影響便秘的情形。

有什麼治療方式？

飲食：富含纖維的飲食。可以額外補充麥麩（wheat bran，連結轉往博客來購物），洋車前子（psyllium，台大藥品名Konsyl）。

Konsyl，同時也是一家公司的名稱。圖片來源：台大藥劑部

藥物：藥物可以再分成幾類

• 成型劑（bulk-former），如洋車前子（psyllium，台大藥品名Konsyl）。這些物質會自行吸收水分，成型之後，會正常的刺激腸道蠕動。
• 高滲透壓（hyperosmotics），如鎂鹽（MgO）、乳果糖（lactulose）。會因為滲透壓的關係，讓糞便保留更多水分。
• 潤滑劑（lubricants），如礦物油，會在腸道和糞便上形成一層防水的薄膜，幫助糞便移動。
• 軟化劑（emollients），如多庫脂鈉（Docusate sodium），可以讓糞便的脂肪和水分混合均勻。
• 刺激性瀉劑（stimulatives），如Bisacodyl（就是台大常用的Dulcolax），Sennoside（台大商品名sennapur），會刺激腸壁來達到刺激腸道蠕動的能力。

Dulcolax。圖片來源：台大藥劑部

• 灌腸劑（enema）
  台大常在用的就是fleet enema，成分是磷酸鈉（sodium phosphate）
• 其他：Polyethylene glycol（台大商品名Niflec）是將水分留在糞便之中。研究（連結）指出，Polyethylene glycol的效果比lactulose好，但另一份研究表示比起其他輕瀉劑它會有更多的腹瀉。

Niflec，為粉末，要泡進2000ml的水裡面。每個做大腸手術前的病人喝這個都叫苦連天。

Ref:

The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32ed.

台大藥劑部

http://sennosides.com/constipation.htm

Mt. Athos 聖山之旅 (4) Agh. Dionysiou ->Thesaloniki

0728

修道院的牆上彩繪

聖山之旅的第四天。

過去幾天，為了要趕路我們都沒有參加到他們的早禱，雖然招待主（Host master）有說不強求，這天我還是特別早上五點半爬起來參與（育唯很不甘願的隨後跟上）。

昏暗的晨光中，修道士低沉呢喃的祝禱文，香爐甩動的敲擊聲，室內瀰漫著一股祥和的氣氛。現在回想起來也很不可思議，這麼愛睡覺的我，儘管一句話也聽不懂，卻能醒著聽完全程，或許祝禱文本身真有什麼神奇的魔力吧？

Agh. Dionysiou底下的港口。我說一定朝聖者很多，這是第一個看到港口修建得這麼漂亮的...

這天的行程很單純：搭船，趕車回Thessaloniki。從西岸修道院離開的船隻，會先重回Dafni，在那邊我們得下船，出關（別忘了Mt. Athos是特別行政區），重新在搭上返回Ouranopolis的船。

在船上，我們得以欣賞一些沒機會去參觀的修道院。Ouranopolis和Thessaloniki有些套裝行程，會開船載著遊客繞聖山，遊客們能夠在船上拍拍照過過乾癮。

我對這間修道院超級好奇的....可惜他是位於西北部，不是我們這次的目的地之一

許多修道院都伴隨著自己的港口

海鷗陪伴著來往的船隻

聖山之旅到此告結。回Thessaloniki，我跟育唯照著Let's go的指示，去吃了一間超好吃的Souvlaki（不騙你，真的是空前絕後，那之後我也沒吃到比那更好吃的）。Pita gyros這道希臘的國民小吃，能夠被弄到這麼好吃真是不可思議。我和育唯吃完一個二話不說都各自再去買了一個來吃。抱歉真的忘了那間店的名字，手上有let's go的記得去找找那間店。

回旅館轉存完照片，至此也是我跟育唯say goodbye的時刻。育唯坐車返回Patra，我則是隔天要前往Athens。

Mt. Athos 聖山之旅(3) M. Lavra->Agh. Dionysiou

0727

與日出一同出發。底下為M. Lavra

日出，也是我們這天出發的時間。

今天我們將從M. Lavra出發，步行繞過半島南端，從半島東面重新回半島西面。根據聖山的規定，朝聖者在半島內只能停留四天三夜，其中三個晚上不能待在同一個修道院。這也是為何我們為了要達成繞島的目標，每天必須走這麼長的路。

踏上屬於我們的征途！

這天的行程：從東邊的M. Lavra穿過半導南部，於Agia Anna休息，路過Agh. Pavlou，最後抵達Ag. Dionysiou

根據旅遊書（Let's go）上的介紹，半島南端的這段路最為眾人所推崇。少有人跡的這段路程，是一段充滿野性叢林小路，原始的林相可以滿足愛冒險的背包客。到底有多原始呢？直接看看圖吧！

路標：（上）Pros agia anna（往Agia Anna），路到底在哪裡你一定在開我玩笑吧？

太陽透過林蔭滲入

育唯拿著相機捕捉美景

路途的崎嶇不在話下，中間休息的次數也是三天以來最多的。事前購買的地圖幾乎是無用了，掛在樹梢間的指標成了我們方向的唯一指示。抵達Agia Anna的時間，是五個小時半後，大概等於前一天我們總旅程。


Agia Anna是半島西邊最南端的修道院，同時也是一個修道者形成的一個小聚落。由於位於半島西邊，由Ouranopolis來的船隻停靠方便，竟然有股渡假村的感覺。簡單休息了一下，吃了lorkum補充完體力，繼續往前走！

Agh. Pavlou，從山下望去。

時間不足，經過第二站Agh. Pavlou時已經是下午一點多了，要知道修道院關門可是不等人的！我們匆匆走過Agh. Pavlou，連進去吃個lorkum喝杯ouzo也沒有，就繼續向前行進。Agh. Pavlou立於山上，周圍是一片片的梯田，雖然目前還在施工當中，仍是我們這一趟見過最為雄偉的修道院之一。道路從山上蜿蜒向下通向海邊，懵懂無知的我們這才發現這趟最難行的一段路。

原本以為是開玩笑的，沒想到還真的有人穿泳褲在這...

海邊的盡頭，是一條垂直上山的小路，懸崖就在一旁，前人就這麼沿著山壁建出一條堪堪可以行走的山路。沒有了半島東邊的康莊大道，半島西邊的修道院彼此之間多靠船運，也保持了這一條路的野性。
疲憊是有代價的。一路上的風景真的很美。

背著大包小包爬山的我們一定瘋了

路的另一邊真的就是大海

道路也曾經崩塌過，有一段山路已經成了廢墟

天啊！我們總算到了Dionysiou修道院了 T_T

總算....我們在修道院關門以前抵達了Ag Dionysiou。Dionysiou為希臘神話中的酒神，果然設備是最為齊全的。不但有傳說中的熱水澡，在修道院內閒逛時瞥到的無線AP，似乎也暗示著這裡有無線網路？這裡的旅客／朝聖者，也是三天以來看到最多的。

依舊是中古世紀風格的建築，傍山而建，空間顯得有些狹小

一整天的跋涉，我的厚襪子不爭氣的....破了

晚餐是烤魚，朝聖者滿滿的坐了半個長桌（笑），不過我想這邊的修行者大概也習慣了吧？雖然仍是海鮮，它還是沒有第一天的魚來的鮮美。


這也是我們在聖山的最後一夜。討論了一下，我跟育唯決定明天從Dionysiou修道院底下的港口直接搭船回Dafni，轉回Ouranopolis。雖然有心想要完成繞島的壯舉，時間的壓力之下我們還是無法達成。

晚上修道院就會關門，我們只能從窗口偷拍出去