2013年11月14日 星期四

黃昏的光芒



故事應該從這隻小豬開始。

在快結束於門諾的課程時,老師請我喝杯咖啡一邊聊聊。那時剛看完一個失智症的老婆婆過世(見《最遠,到哪裡?》),內心百感交集。

我跟老師說,我覺得以後大概沒辦法看老人吧?看那些失智症的老爺爺,老奶奶,慢慢的喪失他們的行為能力,喪失他們的記憶,好難過。

「那我一定要把這個送給你。」老師從她的識別證上,拆下了這隻小豬吊飾。小豬其貌不揚,小小的黑眼睛,大大的鼻孔,旁邊掛著平安字樣的小牌。

「這是一個八十幾歲的老奶奶,參加手作班送給我的。等我老了,我也一定要做跟這位老奶奶一樣的事情。」老師笑得很燦爛。我知道了這個小豬的含意,哪敢收下這個吊飾?老師硬是把飾品留在我的手中,「你拿了,我才有理由在跟奶奶要一個。」

其貌不揚的小豬,在手中,卻不知怎麼有著沉重感。儘管如此,對於老師的話,仍是半知不解。垂暮之年,除了哀傷之外,能有什麼樣的光芒?


跳完平甩功,是難得一次的聚餐!麻油雞酒可是有總舖師等級的!

來到了新竹分院社區課程,上週課程的安排,要我們跟金華里的居民們作衛教。我們忝不知恥地偽裝了一下耳鼻喉科和眼科醫師....不是啦,我們有誠實地說我們是一般科住院醫師,跟大家介紹一些耳鼻喉科和眼科的衛教知識。只不過大家叫我們的時候,就會說這個是耳鼻喉科的,這個是眼科的(笑)。

聽課的都是社區的婆婆和伯伯們,女性又較為多數。上課時好專心,不懂的地方更是踴躍發問。我講了二十分鐘,回答了二十分鐘的問題。

「明天,換我們教你們。」課後,社區營造里的班長這麼說。

只要不要傾盆大雨,每天都會有的平甩功
隔天下午三點半,我們準時到了約定好的公園,班長和婆婆們早已經圍成一圈,開始她們的功課--平甩功。班長看到我們,要我們站近一點,「這樣我才能教你們。」

「今天你們第一次,我們動作做簡單一點,不要讓你們跟不上。」

老師和學生的身分互換,我們肢體不太協調地跟上班長和其他婆婆媽媽們的動作。一面做,我一面偷看著其他的婆婆們。白髮蒼蒼,臉上充滿皺紋,但她們神情專注,動作的標準不輸給任何一位年輕小伙子(現場的對照組就是我們啦XD...)

運動後,婆婆們開始架桌子,打開保溫的保麗龍箱。不知是不是特別安排,今天正巧是一個月一次的聚餐活動。班長似乎有事先交代,說要煮麻油雞酒給我們補一下,大家熱情的結果,就是滿桌子的菜。

麻油雞麵線很香,吃了肚子里暖暖的。社區的婆婆們說著,這個平甩功每天下午都有,已經持續了一、兩年了,來參加的都沒有中輟,運動之外也是一個彼此交流的機會。里民活動中心,還有電腦教室、卡拉OK,班長自己還有在上書法課,活動可緊湊了。

內心若有所感。誰說黃昏的光芒,就不能很耀眼?

偶然之間,今天又看到了小豬。雖然沒有作上表情,我總覺得,小豬是微笑著的。

2013年9月20日 星期五

最遠,到哪裡?


「你看,這個病人跟昨天,有沒有差很多?」老師興奮的問我。
確實,病人的話變多了,表情也變豐富了。走起路來,也比較沒有前一天拖著地走的感覺。

這是一個失智症的病人。

在失智症的諸多病因中,台灣的統計目前最常見的還是屬於阿茲海默症,其次是血管性失智症(1)。這兩項的病因,占了大概70%~90%。屬於可逆性原因的,如營養不良、水腦症等等,僅佔了約2%。
這是一個,之前就已經中風過,被診斷為血管性失智症的病人。

那天家屬把阿伯帶來了門診,跟老師說,他最近感覺狀況比較不好,會更容易忘東忘西。走起路來,好像也比較遲緩。老師作了一些檢查,包括額葉釋放徵象(frontal releasing sign)、電腦斷層等。最後說,有可能是常壓性水腦症(normal pressure hydrocephalus),要不要先抽一點腦脊髓液看看。若是常壓性水腦症,抽掉一點之後,症狀就會有明顯改善,那就比較確定,可以考慮去作進一步的處置,如腦室腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt)。

問問阿伯住哪裡,人在哪裡,帶他來站在旁邊的家人是誰,阿伯流利的回答,表情也豐富。不過問到早餐吃什麼,阿伯就不記得了。還是有短期記憶的喪失。

老師說,大部分的人大概看到他之前有個血管性失智症的過去史,就會覺得,近來的狀況比較差是一個正常的進展,而不去作進一步的檢查。
「然而曾經有病人,做完分流術,還可以到處旅遊一段時間。這對病人是很重要的!」

轉個彎,來到安寧病房,婆婆躺在病床上淺快的喘息著。除了用來引流腸胃道出血的鼻胃管之外,身上已沒有管路。她的老公坐在一旁,臉上的皺紋寫著他的年齡。
他已經陪伴了她八年了。從一開始還可以對談,可以四處走走,慢慢的不太講話,不太會動,住到安養中心。
這也是一個失智症的病人,臨床失智量表評起來是末期。簡單一點說,怎麼捏婆婆,怎麼叫她,都沒有回應。

這次來我們醫院,是婆婆在安養中心發燒了,肺部X光檢查,除了肺炎造成的肺部浸潤外,另外看到了幾顆不明的腫瘤。

伯伯說,別檢查啦,抽痰、點滴也都不要啦。就讓她舒舒服服的走吧!
根據健保局新的安寧緩和給付規定(3),我們用失智症末期的理由,讓婆婆住進了安寧病房。

看著婆婆淺淺的喘,不禁回想起這天稍早遇到的疑似常壓性水腦症的伯伯。
失智症的病人,平均病程大約4~5年(4)。這是一個我們只能減緩,卻不能回頭的下坡路。我們終究會看著我們心愛的人,漸漸的遺忘,漸漸的認不出我們來,最後終於離開。

過程中,有積極,有消極。要竭盡所能的去思考一切可能引起惡化的原因,還是要放棄其中一些些的可能性,讓病人自然的走?

沒有所謂對錯,只有一個個掙扎而困難的選擇。
我們最遠,到哪裡?

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參考資料:
1. 傅中玲。台灣失智症現況。台灣老年醫學暨老年學雜誌 第三卷 第三期  LINK  
2. Goldman's Cecil Medicine , 24 Ed. Lee Goldman, and Andrew I. Schafer. Chapter 409 Alzheimer's Disease and Other Dementias
3. 安寧照顧基金會 非癌疾病末期安寧療護專區 LINK
4. 台灣老年醫學雜誌. 民國95 年第1 卷第4 期. 王用亨. 267. 失智症發生後存活時間的重新評估

2013年8月16日 星期五

2013. Prague 美食地圖

這是今年去布拉格玩時,參考我最愛的Let's go 旅遊書以及TripAdvisor上面的排名,運用google最新的map engine lite做出的地圖。大家參考看看吧!



參考使用:

  • Neighborhood是以區域為概念。主要觀光景點都在Stare Mesto(舊城區)、Nove Mesto(新城區),以及Hradcany(城堡區)
  • Sights為一些觀光景點的位置
  • Eat in Praha則是餐廳,已經粗略地以食物種類作為區分。
這邊特別挑出幾間喜愛的店
  • Angelato:好吃的冰淇淋店,位子又極佳就在瓦茲拉夫廣場往舊城區的方向。
  • Restaurace V Cipu:在舊城廣場附近,便宜又簡單的捷克美食。
  • Kolkovna:如果從舊城區出發的話要走一小段路,價錢雖然說偏高但絕對還在可以接受範圍裏面,烤鴨也是超好吃的。
  • Rainer Maria Rilke:近查理大橋,溫馨的小店。可能要前一天先訂位

2013年5月24日 星期五

手部濕疹 Hand Eczema

Q.什麼是手部濕疹?
A.手部濕疹(Hand eczema)為手部皮膚發炎的反應。常見的症狀為紅、腫、脫屑、小水泡、角質增生、裂痕。

Q.手部濕疹很常見嗎?哪些人比較容易得到?
A.手部濕疹在整體成人族群之中的發生率約4%,常發生於常接觸水的工作(護理師、洗髮小妹等)。

Q.手部濕疹有哪些類型?大致是什麼樣子呢?
A.若根據病因作分類的話,可以分作
  • 刺激性接觸性皮膚炎(irritant contact dermatitis):在一段時間內重複接觸刺激物(些微毒性),如護理師、醫師、洗頭小妹等長期碰觸肥皂或溶劑等。
  • 異位性手部皮膚炎(Atopic hand dermatitis):常有氣喘、異位性皮膚炎等過去病史
  • 過敏性接觸性皮膚炎(Allergic contact dermatitis):觸碰或服入致敏原。診斷需配合診斷過敏用的貼片測試(patch test)。
   若根據型態的話,可以分作
  • 反覆水泡,或出汗不良(dyshidrotic)手部濕疹汗皰疹(pompholyx):最典型的表徵為手掌上的大水泡;也包括手掌上及手指的掌面和側邊的反覆水泡。出汗不良濕疹(dyshidrotic eczema)其實是錯誤的命名,這個疾病其實和汗腺沒有關聯
  • 角質過度增生手部濕疹(hyperkeratotic hand eczema):手掌上有清楚區隔的一塊厚厚的脫屑區域,或角質過度增生的區域。不會看到水泡。
  • 慢性指尖皮膚炎(chronic fingertip dermatitis):指尖乾燥、乾裂、脫屑的皮膚炎,間歇會有水泡。
  • 錢幣狀手部濕疹(nummular hand eczema):位於手背上會有錢幣狀的濕疹。
  • 乾裂的手部濕疹(dry, fissured hand eczema):不見水泡。常為慢性手部濕疹的表現,不論何種原因。
*註:在Flizpatrick的皮膚科圖譜中,將dyshidrotic eczema與nummular hand eczema分列兩項。這裡依照參考資料中Coenraads的分類。

Q.手部濕疹該如何治療?
A.

  • 最重要的還是避免刺激物,如果明確的知道是什麼物質導致手部濕疹的發作,避免它是最佳的選擇。
  • 在使用其他藥物治療的同時,通常也會鼓勵使用保濕劑
  • 第一線的治療還是局部類固醇藥膏。濕疹通常會在三到六個禮拜內清除。美國皮膚學會(American Academy of Dermatology)建議每天使用類固醇一個月後,可以接著每周擦拭兩到三次來維持,避免再次發作。
  • 光治療也被廣泛的使用,在許多診所中會作為二線的治療。
  • 其他比較嚴重案子中,也可以考慮使用口服維他命A衍生物(retinoids)口服免疫抑制製劑
Ref:
1.Hand Eczema. Pieter-Jan Coenraads. N Engl J Med 2012;367:1829-37.
2.Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 3ed.

2013年4月22日 星期一

懷孕期間有沒有需要額外服用維生素或礦物質?


懷孕期間要不要額外服用維生素或礦物質?

NHS(英國的National Health Service)的建議是:
  • 每天10 mg的維生素D--整個懷孕期間以及哺乳期
  • 每天400mg的葉酸--應該要從懷孕之前開始服用直到懷孕12週
另外不要攝取維生素A補充品,過多可能會傷害寶寶。
其中,葉酸可以預防稱為神經管缺陷(neural tube defects)的一類先天性缺陷,如脊柱裂(spina bifida)。而維生素D可以調控體內的鈣質與磷酸,小朋友若不足可能會導致痀僂病(rickets

ACOG(American Commitee of Obstertric and Gynecology,美國婦產科學會)則認為,懷孕婦女需要額外的葉酸。至於攝取來源,學會推薦大部分的孕婦可以選擇服用「產前綜合維他命」。不過在服用前最好還是詢問醫師,因為過量的維生素或礦物質可能是有害的。

關於其他食物,如咖啡因能不能攝取,需不需要避免吃魚等,可以參見底下參考資料中ACOG的網頁。

2013年3月30日 星期六

0416 Keukenholf 花車特編

這是2011年的Keukenholf花車遊行照片,這次花車的主題是音樂劇(大心),特別想要做個專欄。

1.
西方壞女巫《The Wicked》,是我最愛的音樂劇之一!


2.
這我真的不記得是甚麼音樂劇了。

3.
《Soldier of Orange》(Soldaat van Oranje),荷蘭的知名音樂劇,也有改編成電影。故事由幾個荷蘭學生的角度來看第二次世界大戰。

4.
這我也不記得是甚麼音樂劇...orz

5.
(歡樂滿人間),經典的Disney影片及音樂劇

6.
<真善美>(The Sound of Music)
7.
《愛麗絲夢遊仙境》(Alice in Wonderland),拿著懷錶的兔子
愛麗絲與帽子先生


8.
<媽媽咪呀!> 花車配合的音樂是"Money money money",和歐元很貼切吧:p


9.
看到這朵鮮花和琴鍵,就知道是!! 《歌劇魅影》(The phantom of the Opera)

10.
《獅子王》
彭彭與長老狒狒
11.
<窈窕淑女>(My Fair Lady)

2013年3月9日 星期六

真的要額外攝取鈣質嗎?


鈣質和維他命的補充一直都是預防骨質疏鬆、預防骨折的重要方法之一,但最近出現了不少反動的聲音。

US Preventive Services Task Force (USPSTF)於2013年2月26日公布了新的建議,發表於Annals of Internal Medicine.上。其中表示目前證據尚不足建議維他命D和鈣質的補充攝取對於一般社區男性和停經前女性有預防骨折的益處。不過,工作小組認定有足夠的證據反對停經後女性以每天補充攝取維他命D或鈣質作為骨折的初級預防。(註一)

在USPSTF所進行的系統性回顧中,在整體社區成人的族群裡,維他命D和鈣質的補充並沒有改變骨折的頻率。在65歲以上的族群裡,單獨補充維他命D在高劑量(每天大於800 IU)時有降低骨折風險,但並不顯著。

與此同時,Women's Health Initiative (WHI) 對36,282健康的停經後女性健行試驗,發現鈣質和維他命D的補充會些微增加腎結石的機會(風險率:1.17; 95% 信賴區間:1.02 - 1.34)。儘管風險增加幅度很小,基於這項研究以及前面系統性分析所顯示,USPSTF不建議一般的健康女性每天補充維他命D或鈣質來預防骨折。

另一方面,BMJ於2月13在線上刊載了一篇瑞典的前瞻性、縱貫性族群研究(prospective longitudinal cohort study)。其結果顯示高劑量的鈣質攝取會導致較高的全死因死亡率及心血管疾病死亡率。同樣也是二月,早些時候還有一篇國家衛生院贊助的研究表示,高劑量的鈣質補充會導致男性因心血管疾病而死的機率(女性沒有)。

在Medscape和該篇瑞典研究的作者聯繫中,作者Dr. Michaëlsson指出,鈣質和死亡率的關聯在進取高量鈣質食物配合鈣質補充物時,特別強烈。那些同時服用高劑量鈣質(>1400mg)及補充物的女性,其全死因死亡率比起服用類似劑量的女性,高出2.5倍。

當然,是否該攝取維他命D或鈣質,應該依每個病人不同的狀況而改,也不該因為一兩篇研究而下定論。然而,伴隨著這一系列的研究,提高了我們對於鈣質補充物的疑慮。

註1: 原文是「反對停經後、非住在機構內的婦女每天攝取"少於400IU"的維他命D3及"少於1000mg"的鈣,以作為骨折的初級預防」

Ref:

2013年2月28日 星期四

聊聊頭痛

1.流行病學:最常見的頭痛原因如下
原發性頭痛 緊張性頭痛(69%) 偏頭痛(19%)
次發性頭痛 全身性感染(63%)) 頭部創傷(4%)

2.頭痛的解剖及生理學
疼痛常因組織傷害、臟器擴張或其他因子刺激周邊痛覺受器(nociceptor)而起。疼痛也可能因周邊或中央疼痛傳導路徑受損或不正常的啟動而起。頭痛可能來自其中一項或兩者因素皆有。
在原發性頭痛裡扮演重點角色的結構有:

  • 大的顱內血管及硬腦膜(dura mater),以及支配這些結構的三叉神經(trigeminal nerve)周邊終端(peripheral terminals)
  • 三叉神經核的尾端:它延伸到上端頸部脊髓的dorsal horn,接受第一及第二頸椎神經根的輸入(treigeminocervical complex)
  • 頭部(rostral)疼痛產生區域,例如ventroposteromedial thalamus及皮質
  • 調節從三叉神經痛覺受器輸入的腦部疼痛調節系統
3.急性、新發生的頭痛該如何做臨床評估?
  • 絕大部分的頭痛原因是良性的。腦部腫瘤為罕見的頭痛原因,更罕為劇烈疼痛的原因
  • 需提高警覺的症狀:有史以來最嚴重的一次頭痛、第一次劇烈的頭痛、幾天或幾個禮拜以來逐漸惡化、發燒、頭吐前嘔吐、會因為彎腰搬重物而引發
4.何謂偏頭痛?
常見的兩種原發性頭痛,用最簡單的說法就是:偏頭痛為有特徵的頭痛,而緊張性頭痛為沒什麼特徵的頭痛。大部分會影響日常生活能力的頭痛皆為偏頭痛。
國際頭痛組織(International Headache Society)提供了一個簡單的偏頭痛診斷標準,節錄如下。

病人重複的頭痛持續4-72小時,所有理學檢查正常,沒有其他可能的原因,且:
至少下列兩者特徵
加上至少下列一個特徵
單側疼痛 噁心/嘔吐
針般刺痛 畏光或畏聲(phonophobia)
動作時更劇烈
中等到劇烈強度
5.治療
  • 非藥物治療方式:如果知道甚麼原因會誘發偏頭痛,大部分的人都可以因避免這些因子而得到好處,常見如:健康的飲食、規律運動、避免過量的酒精和咖啡因。學習如何應對壓力可能也會有幫助。
  • 藥物治療:主要有三大類型,抗發炎、5-HT1B/1D 促進劑及多巴胺拮抗劑。
    • NSAIDs:常見如acetaminophen(普拿疼)、naproxen及ibuprofen,可以減輕偏頭痛的嚴重度和時間,不過對中重度頭痛效果較差。常見副作用有消化不良及腸胃不適。
    • 5-HT1促進劑:常見如ergotamine、dihydroergotamine屬非選擇性促進劑,triptans(如sumatripan/英明格)屬選擇性5-HT11B/!D促進劑。不幸的是,單純使用triptans類無法對所有的病人提供迅速、持續、完全的解除頭痛療效。此外,有心血管、腦血管疾病者不得使用此藥。使用ergotamine時則要小心劑量,過高的劑量會導致嘔吐。
    • 多巴胺抑制劑:口服多巴胺抑制劑應該被視為偏頭痛的輔助治療。偏頭痛時藥物吸收能力會因腸胃道運動性的減低而打了折扣。因此,當口服NSAIDs及/或triptan類藥物失敗時,可以嘗試加入metoclopramide來幫助吸收。
Ref:
Harrison's Principles of Internal Medicine, 18ed, Chap14

2013年2月17日 星期日

2012.02.15-16 武陵農場賞櫻行速記

武陵農場的櫻花盛開

1.由於往年武陵農場賞櫻人潮塞爆,今年採取遊客總量管制手段。若非武陵農場內部住宿者,不得開車前往。詳見:武陵農場官方網站相關公告

2.如非住宿、露營、洽公、登山者,只能用一日遊的方式前往。搭車地點有台北(台北西站及市政府)、宜蘭、梨山。梨山購票處為梨山遊客中心。若於梨山住宿,可以問旅館是否能幫忙購買一日遊套票。詳見:武陵農場官方網站相關公告

經過合歡山時,有幸可遇到優美的雲海

3.交通方式:由台中市區行駛國道三號-->國道六號-->台14-->台8到達梨山,沿途經過埔里、清境農場、合歡山等地,需時約4小時。同樣路線下山約3小時。另外,由梨山搭乘巴士至武陵農場需時約一小時。


在較大的地圖上查看武陵農場

4.住宿:本次住宿為梨山飛燕城堡。兩間兩人房,一間$4700。附早餐,晚餐另計。房間尚可,唯早餐略差,旅館內部抽水馬達聲略大。

今年的人潮據說已比往年少了許多
5.武陵農場內部許多處可見櫻花。最大宗大概在巴士下車的遊客中心,以及茶園處。詳見武陵農場場區全區導覽圖

翠綠的茶樹,碧藍的天空以及華麗的櫻花映成美麗的畫