兩步驟篩檢發燒小童的尿液，能減少導尿的次數

By Pbrundel (Own work) [GFDL  or CC BY-SA 3.0 ], via Wikimedia Commons

故事是這樣的：
發燒的小童，特別是小於兩歲，表達能力尚未非常精準的，有時會遇到臨床上好像沒什麼咳嗽流鼻水的症狀，卻已經發燒兩三天了，這時泌尿道感染必須納入考慮。不像成人，泌尿道感染時會抱怨尿尿時熱熱痛痛的，小孩可能泌尿道感染了但寶寶不說但未能清楚表達。

診斷泌尿道感染的要件，一是尿液檢查必須像尿液感染（有發炎細胞/細菌），二是尿液的細菌培養有養出細菌。問題來了。根據美國兒科醫學會（AAP）指引[1]，尿液培養必須用「導尿或者恥骨上膀胱穿刺（suprapubic puncture）」的無菌方式，養出的細菌才有意義。

光看名字就很痛了，實際上在執行時也是讓人不太開心：一群醫護人員和爸媽七手八腳地將小孩架在床上，將導尿管放入尿道。更別說如果是小女生，有時尿道口細小還不找到，弄了半天還沒能留到尿，雖說家屬不一定會怪罪醫護人員，內心也是很不好受。

臨床上的困境，AAP也曉得。在指引裡面提到，如果是低風險的病人，可以考慮先用貼尿袋的方式留尿尿。如尿液檢查看起來疑似尿液感染，再用導尿的方式留尿液培養。但在美國，為了避免浪費時間，許多急診採取一次導尿留完尿液檢查以及細菌培養。

建立在這個前提上，Pediatric 今年六月刊出了一篇研究。[2]

先留尿袋，有需要再導尿

這篇研究環境是費城兒童醫院（Children's Hospital of Philadelphia）的急診。對六個月到兩歲之間，滿足最低條件（eg. 發燒超過38.5度，燒超過48小時，過去曾經有過泌尿道感染等）的發燒小童，都以貼尿袋的方式留尿尿。如果疑似尿道感染，再以導尿的方式留細菌培養，並給予經驗性的抗生素。

結果，實施研究前後，篩檢泌尿道感染的人數、尿液培養陽性的人數，以及再訪急診的機率都差不多。急診留觀時間的中位數稍微延長12分鐘，不過所有研究前後貼尿袋留尿的小朋友所待時間就大概要4個小時了(276 vs 288分鐘)，並無太大差異。

另外值得關心的是是否有漏掉泌尿道感染的小朋友。39%的小朋友有回診，病例回顧並無發現有漏掉的泌尿道感染。

其實台灣...

其實在台灣，很早就開始用尿袋留尿尿做檢驗。在台灣進行導尿和恥骨上膀胱穿刺，家長的意願一般來說很低。就像本篇研究提到的，這是第一篇被刊登出來的文獻實際統計用尿袋做篩檢工具的準確性與安全性。

不過，在台灣常常也會用尿袋留置的尿液進行細菌培養。過去的研究[3]指出，用尿袋留置的尿有高達62.8%的污染率，導致顯著的不必要召回（請病童回醫院在檢查治療）、治療以及檢察。這也是我們該考慮的問題。

Ref:

1. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Pediatrics Sep 2011, 128 (3) 595-610; DOI: 10.1542/peds.2011-1330
2. Two-Step Process for ED UTI Screening in Febrile Young Children: Reducing Catheterization Rates. Jane M. Lavelle, Mercedes M. Blackstone, Mary Kate Funari, Christine Roper, Patricia Lopez, Aileen Schast, April M. Taylor, Catherine B. Voorhis, Mira Henien, Kathy N. Shaw Pediatrics Jun 2016, e20153023; DOI: 10.1542/peds.2015-3023
3. J Pediatr. 2000 Aug;137(2):221-6. Urine culture from bag specimens in young children: are the risks too high? Al-Orifi F1, McGillivray D, Tange S, Kramer MS.

細支氣管炎使用高濃度食鹽水蒸汽，到底有沒有用？

細支氣管炎（Acute bronchiolitis），算是兒科常見到不行的疾病了。

兩歲以前的小朋友，細支氣管管徑較小，一旦發炎感染，產生黏液、管壁水腫，造成小朋友呼吸喘，有喘鳴聲，小朋友難以入睡，爸媽聽著咻咻聲，也難以安眠。

到底有什麼樣的藥物或者方法可以讓小朋友趕快好？

在2014年的治療指引中[1]，提到眾多藥物。其中，過去常用的支氣管擴張劑，被認為是沒有足夠證據支持其使用。另外，也不支持常規抗生素、類固醇的使用。在吸入性治療中，唯一有少許證據支持的，是高濃度食鹽水吸入。後續不少研究就在探討這件事情。

眾說紛紜的高濃度食鹽水吸入

Pediatric今年12月刊登了其中最新的一篇，Alyssa等人[2]收錄了227位小於一歲，因為急性細支氣管炎而住院的小朋友，分別給予一般生理食鹽水吸入，以及高濃度（3%）食鹽水蒸氣吸入。結果：住院天數兩組平均皆為2天，並無顯著差別。好消息是，吸入高濃度食鹽水並無顯著惡化病情的情形，是個安全的治療方式。

可惜，這不是近期的唯一一篇關於高濃度食鹽水蒸氣吸入的隨機對照試驗。隨便在Pubmed上面搜尋「hypertonic saline bronchiolitis」，就可以找到一堆統合分析（meta-analysis），更不用說隨機對照試驗了。如只看最有公信力的Cochrane Review，最新2013年的版本[3]認為高濃度食鹽水蒸氣吸入可以降低住院天數以及臨床嚴重度。不過，後續的研究並未完全支持這樣的論點。

英國的Legg就拿著最新的幾篇研究，今年2015七月份的Archives of Disease in Childhood中這樣打臉[4]：這些實驗太異質性了，選擇的族群不同（有的選擇急診，有的選擇住院病人），吸入的劑量不同，配合的其他治療也不同。另外。你看看別人住院的標準還有長短，和我們大英帝國英國差那麼多，根本不能代表我們小朋友的治療（註：Archives of Disease in Childhood，屬於BMJ，是英國期刊）。好好地睡覺、休息、補充水分就好了，弄什麼五四三的干擾孩子，是有比較好嗎？

Living meta-analysis，能解決問題嗎？

Legg醫師說得合情合理，不過還是沒能解決我們心中的困惑；那到底是有用還是沒用？

JAMA Pediatric 的編輯Grewal和Klassen在2014年寫了一篇很可愛的評論[5]，標題模仿雙城記，「The tale of 2 trials（兩篇試驗的傳說）」。內文提及當時的兩篇實驗設計都不錯，但結論相反的高濃度食鹽水蒸汽吸入試驗，並表示，最終我們還是需要像Cochrane那樣的系統性分析才能得到答案。但這樣的更新每次耗時耗力。倘若有人能夠做出「即時的」系統性分析，那就太好了。

今年美國的Badgett等人還真的弄了個即時系統性分析出來，放在Github上面。（http://openmetaanalysis.github.io/Hypertonic-Saline-for-Bronchiolitis/） 點進去，最新版本是12/14的[6]。結論：在住院病人中，可以減少住院天數。實驗的減少天數跟對照組的住院天數有關（或許代表著該中心／國家的醫療常規？）而門診病人，可以減少症狀嚴重度以及入院的機會。不過，最近的研究的結果比較多是偏向沒有益處的。

吸？或不吸？

總結來說，細支氣管炎是一個多數會自行恢復的病。在食慾不佳時給予足夠的水分和電解質，如真的呼吸狀況不好另外再給與呼吸支持，是目前最好最有證據的治療了。高濃度食鹽水蒸汽吸入呢？就看醫師、小朋友和家長的喜好了。至少目前的證據看來，沒有太大的壞處。

Ref:

1. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis; Pediatrics 2014;134:e1474–e1502
2. 3% Hypertonic Saline Versus Normal Saline in Inpatient Bronchiolitis: A Randomized Controlled Trial. Silver AH, Esteban-Cruciani N, Azzarone G, et al. Pediatrics. 2015 Dec;136(6):1036-43. doi: 10.1542/peds.2015-1037. Epub 2015 Nov 9. 
3. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD006458. doi: 10.1002/14651858.CD006458.pub3.
4. Hypertonic saline for bronchiolitis: a case of less is more. Legg JP, Cunningham S. Arch Dis Child. 2015 Dec;100(12):1104-5. doi: 10.1136/archdischild-2014-308039. Epub 2015 Jul 27. No abstract available.
5. The tale of 2 trials: disentangling contradictory evidence on hypertonic saline for acute bronchiolitis. JAMA Pediatr. 2014 Jul;168(7):607-9. doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.423. Grewal S, Klassen TP.
6. openMetaAnalysis Contributors. Hypertonic Saline for Bronchiolitis. openMetaAnalysis. Version December 14, 2014. Available at: http://openmetaanalysis.github.io/Hypertonic-Saline-for-Bronchiolitis/. Accessed December 14, 2014.

又要喘起來了...該給Azithromycin嗎？

By Tony Webster from Wikimedia Commons

小朋友又感冒了。才出院沒多久，小朋友又「咻咻」的喘了起來，感覺又要去住院了。

這樣的場景並不少見。約莫有14-26%的小朋友，在六歲以前會反覆地發作。不僅僅小朋友辛苦，也帶給家長以及急診醫療不小的負擔。目前會造成發作的病因並不明，大部分被認為和病毒相關，不過從病人的鼻咽分泌物中也常偵測到細菌的存在。

另外，過去有研究[1]指出如於氣喘急性發作前24小時，不管有沒有細菌的感染，如投與telithromycin（一種ketolide），可以改善症狀，暗示著這類抗生素似乎有和抗菌作用無關的其他機轉。

JAMA於今年11月刊登了由Leonard等人發表的研究，Azithromycin for Preventing the Development of Upper Respiratory Tract Illness Into Lower Respiratory Tract Symptoms in Children ，簡稱APRIL trial。[2]研究探討：如果在這群學齡前、反覆發作厲害的下呼吸道疾病的人，在呼吸道症狀變嚴重之前就投與azithromycin（台灣藥名：日舒），能否預防這些發作的進展呢？

研究者們透過AsthmaNet，跨中心收集了607位1歲到6歲前的小朋友。收案標準是：反覆厲害的喘鳴，需要全身性的類固醇、未計畫性的看病、造訪急診或住院。排外標準：用過超過四次全身性的類固醇、過去12個月曾經住院超過一次，或使用氣喘的長期控制藥物超過8個月。

小朋友隨機分為治療組以及控制組，分別接受12mg/kg/day的Azithromycin或者安慰劑五天。
照顧者（ie. 父母）根據研究者的指引，如果覺得病人開始有像過去一樣要演變成嚴重的下呼吸道症狀時，便開始一開始設定的治療。

結果發現，使用Azithromycin的小朋友有較低的機率演變成厲害的下呼吸道疾病。風險比值（Hazard ratio）為0.64 [95% CI  0.41-0.98] 。

儘管如此，在臨床應用上還有一些考量在。

首先，這個臨床試驗適用的病人其實標準滿窄的：必須要有厲害的下呼吸道症狀，但又不會嚴重到必須使用氣喘的長期控制藥物。Azithromycin的使用並未減少緊急醫療或住院醫療的使用。

此外，在現實中這樣的使用也可能會造成更廣泛的抗藥性菌種。[5]長庚醫院於2011年的統計[4]因黴漿菌肺炎住院的小朋友，已有12.3%的黴漿菌有macrolide-抗藥性。因此，廣泛甚至常規的於有下呼吸道症狀的病人使用Azithromycin ，並非一個妥善的作法。

到底如何篩選出真正能從Azithromycin使用中獲益的病人，並在個人及社會利益之間取得最大值，仍是未解之謎。

Ref:

1. Nieman  RB; TELICAST Investigators.  The effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma. N Engl J Med. 2006;354(15):1589-1600.
2. Leonard B. Bacharier et al. Early Administration of Azithromycin and Prevention of Severe Lower Respiratory Tract Illnesses in Preschool Children With a History of Such Illnesses A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(19):2034-2044. doi:10.1001/jama.2015.13896.
3. Individual Benefit vs Societal Effect of Antibiotic Prescribing for Preschool Children With Recurrent Wheeze  JAMA. 2015;314(19):2027-2029. doi:10.1001/jama.2015.14953.
4. Wu HM, Wong KS, Huang YC, Lai SH, Tsao KC, Lin YJ, Lin TY. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae in children in Taiwan.  J Infect Chemother. 2013 Aug;19(4):782-6. doi: 10.1007/s10156-012-0523-3. Epub 2012 Nov 30.
5. Antibiotic selection pressure and macrolide resistance in nasopharyngeal Streptococcus pneumoniae: a cluster-randomized clinical trial. Skalet AH1, Cevallos V, Ayele B, Gebre T, Zhou Z, Jorgensen JH, Zerihun M, Habte D, Assefa Y, Emerson PM, Gaynor BD, Porco TC, Lietman TM, Keenan JD. PLoS Med. 2010 Dec 14;7(12):e1000377. doi: 10.1371/journal.pmed.1000377.