2014年2月26日 星期三

吃與睡


事隔很久,在外科遇到的兩件事情還是跟大家分享一下...

1. 吃
能夠從嘴巴吃,真的很幸福吧...

在外科時,常常遇到病人因為種種原因不能吃,只能從胃造口或腸造口給予飲食。
曾有病人跟我說,他知道自己生命剩下不久了,他的唯一願望就是能夠從嘴巴吃。好想好想吃。

「你可能真的不能吃了,」我跟他說,「你現在吃,一定就只有吐出來的分。吐出來,一個不好變成吸入性肺炎,照顧你的人要怎麼辦?」
『吐我也要吃。』他說。『不能吃,我也真的不想活了。』

聽的當下很氣,很氣怎麼這麼不珍惜自己的生命。
除了吃以外,難道你的生命就沒有其他的意義了嗎?沒有其他的東西好追求了?

我問他,那你這一生還有什麼願望?
可以吃一陣子就好,他跟我說,讓他出院跟朋友好好聚餐個一次,然後他就別無所求了。

可惜在我離開該病房前,他還無法達到這個願望。


2.睡
這位是老病號了。
只要提到她又入院,就會知道今天晚上病房又有得吵了。
每天晚上她就會跟值班的醫師說,她想要使用針劑的藥物助眠,不然就是要嗎啡。
因為食道、氣管的問題,導致她一直咳個不停。

(題外話,還多虧了她,我才知道原來Diphenhydramine (針劑型態的抗組織胺,廣為人知的商品名Vena)可以止咳。)

那晚值班,果然她又吵著要助眠藥物。
隔壁病房的看護和病人都苦惱地看著我,跟我說醫師你就給他吧,這樣我們要怎麼睡。

還真是氣不過了,我說大姊妳出來跟我聊聊吧,反正你也睡不著。
於是我們兩個從十二點聊到一點。

她跟我說,她在家裡面也是這麼咳,咳到生活作息也都不正常了。
因為食道的問題,她吃個東西可能要吃兩個小時,可是她還是堅持吃。
於是從晚餐時間一路吃到半夜,吃到她累到睡著。
半夜醒了再爬起來洗澡。

「這樣你怎麼上班?」
『沒辦法上班啊!』
在家裡只有爸媽兩個人,不怕吵到別人,來到醫院之後同病房的病人和家屬就會感到困擾。
也只有在醫院的時候,使用這種藥物,才能讓她好好睡著。

聽完半晌,我不知道做何回應。覺得真的是又可憐,又可恨。
生活作息如此紊亂,睡眠品質差也是一定的。
若真要改進,當從飲食改進,不可能再讓她吃個東西吃到兩個小時,要讓她盡量吃流質或軟質的東西。
但她搖搖頭,說她不肯。

那晚,我說服她隔天請精神科醫師來幫她評估一下。
開了口服的安眠藥給她吃,不過聽說她覺得味道很差,拒絕吃。


能吃能睡,真的是小確幸...

2014年2月25日 星期二

急性腹痛的止痛藥選擇(Analgesics in acute abdominal pain)

Image: FreeDigitalPhotos.net

急性腹痛病人,不管是哪一科的醫師應該都不陌生。但在檢查診斷的過程中,該使用哪一種藥物止痛?又什麼時間點使用?其實不是容易回答的問題。

2000年前,許多人認為診斷前的止痛藥會影響診斷,這也導致平均上急診的病患必須等待超過一個小時才能得到止痛藥物。而事實上,2007年Cochrane review(並於2011年更新)也指出,其實使用止痛藥物並不會影響診斷,不管病因是甚麼![1]

途徑的話,急性疼痛時壓力造成的交感神經作用,以及在腸阻塞(adynamic ileus或intestinal obstruction)使得腔內壓力超過30mmHg時,常會導致腸胃動得較慢及微循環變差,進而使藥物的腸胃吸收變差。靜脈途徑(IV)會是在懷疑腸胃吸收變差時的選項。

鴉片類
在嚴重的急性腹痛,morphine常常會被需要到。弱效嗎啡(tramadol、tilidine)因為它有每日最高劑量的限制(tramadol: 600mg/per day)且效果短暫(half-life elimination: 6-8 hr)[3] ,不建議為第一線用藥。Meperidine (台大商品名為Demerol也不建議使用,因為會累積神經毒性物質 norpethidine,且作用時間也很短。有研究者建議Piritramide,效果長,止痛效果也不錯,但台大目前沒有此項藥物。

呼吸抑制是一個常常擔心的鴉片類止痛藥副作用,然而實際上影響到生命徵象的狀況很少見,況且疼痛本身會反過來拮抗呼吸抑制作用。另外常見的副作用是噁心/嘔吐,可以考慮給予metoclopramide或ondansetron來緩解。[3]

非鴉片類
又以NSAID為主,而Acetaminophen為其中的代表。Acetaminophen和其他NSAID合用效果是否較好目前無證據支持。另一方面,NSAID跟鴉片類藥物結合,則被證實能夠提高止痛效果,減少鴉片類藥物劑量,進而減少鴉片帶來的副作用。可惜的是,台大醫院目前沒有針劑型態的acetaminophen。

常用的ketolorac呢?在Micromedex上的資料,病人若有出血風險、術後都被認作為禁忌症,而副作用裡面也寫到腸胃道出血的機率約1~10%。歐洲的SOS計畫(Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs))於2012年發表的meta-analysis,也指出ketolorac腸胃出血的relative risk為11.50(95% CI 5.56, 23.78)[7](順帶一提,celecoxib、ibuprofen都屬於低風險)

話雖如此,許多研究者探究術後使用ketorolac,如Oliver等人統計病人在進行完心血管手術後不管使用ketorolac與否,消化道出血以及因出血而重新開刀的比例是一樣的(雖然這篇研究分組在年齡以及進行的術式上都有顯著的差異,不過年齡平均都60歲以上就是了...)[8]。在De Oliveira的meta-analysis中[9],手術時給予單劑量30mg-60mg的ketolorac也沒有足夠的客觀證據顯示會增加出血的機率。可知若慎選病人,ketorolac也是止痛藥的好選擇之一。

解痙攣
最有名的就是buscopanbutylscopolamine bromide ),特別是當病人為膽道或泌尿道絞痛更應該考慮。儘管如此,它對renal colic的效果不會比NSAID還來得好,而且和NSAID合用沒有加成的作用[4]。綜上所述,buscopan不應拿來做第一線的止痛藥物,而應做為一開始的止痛用藥後的補充輔助。

它的副作用主要在抗膽鹼方面,因而跟atropine很像。在腸胃道的副作用,主要是口乾,不會影響腸胃排空[5](不過機械性的腸道阻塞仍是禁忌症)

總結

  • 遇到急性腹痛的病人,使用止痛藥物(包括鴉片類)並不會影響診斷過程。但止痛的過程別忘了也要同時試圖進行正確診斷!
  • 腹痛的病人,口服型態的藥物通常吸收效果不會太好。
  • 止痛的藥物給予也依照疼痛程度分級,輕度疼痛先從NSAID給起,若屬於中重度疼痛,再增加鴉片類藥物。兩者合併使用可以減少鴉片類藥物的使用劑量,以及相關的副作用
  • 鴉片類藥物,不建議使用tramal及meperidine。
  • 雖然Ketorolac惡名昭彰的會增加腸胃道出血的機率,慎選病人的情況下,不失為一個止痛的好選擇。
  • 若病人疼痛種類為絞痛,可以考慮buscopan的使用。

Ref:
  1. Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia in patients with acute abdominal painCochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005660.
  2. Falch, C., Vicente, D., Häberle, H., Kirschniak, A., Müller, S., Nissan, A. and Brücher, B.L.D.M. (2014), Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: A systematic review of the literature. European Journal of Pain. doi: 10.1002/j.1532-2149.2014.00456.x
  3. Uptodate: Tramadol :Drug information http://www.uptodate.com/contents/tramadol-drug-information?source=search_result&search=tramadol&selectedTitle=1~92#F229600
  4. Remington-Hobbs J, Petts G, Harris T. Emergency department management of undifferentiated abdominal pain with hyoscine butylbromide and paracetamol: a randomised control trial. Emerg Med J. 2012 Dec;29(12):989-94. doi: 10.1136/emermed-2011-200474. Epub 2012 Feb 3.
  5. Micromedex 2.0: DRUGDEX: Butylscopolamine
  6. Micromedex 2.0: DRUGDEX: Ketolorac
  7. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, Varas-Lorenzo C, Fourrier-Reglat A, Nicotra F, Sturkenboom M, Perez-Gutthann S; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127-46. 
  8. Oliveri L, Jerzewski K, Kulik A. Black Box Warning: Is Ketorolac Safe for Use After Cardiac Surgery? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Nov 11. pii: S1053-0770(13)00424-2. doi: 10.1053/j.jvca.2013.07.014. [Epub ahead of print]
  9. De Oliveira GS Jr, Agarwal D, Benzon HT. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):424-33. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182334d68. Epub 2011 Sep 29. 


2014年2月11日 星期二

撕裂傷口感染的危險因子,其中是否包括在「黃金時間」內關閉?

撕裂傷有沒有所謂的標準處置,來避免感染的發生?

雖然撕裂傷的病人天天在急診室裡出沒,目前仍沒有一個清楚的證據告訴我們哪些傷口是「高風險的」。Quinn等人做的研究[1]試圖告訴我們這個答案。



這份由Quinn等人所主導的前瞻性、多中心的研究,蒐集了2008年到2009年間,來到參與此計畫的三間醫院急診的撕裂傷患者。在到急診並接受處置的同時,讓病人完成系統性的問卷。30天後,再以電話訪問這些患者,詢問他們傷口感染以及美觀的狀況。一共2663位病人完成此份研究。

結果顯示,遭受感染的傷口通常較醜(RR 2.6, 95% CI 1.7 to 3.9)。 而傷口感染的顯著影響因子包括糖尿病(RR 2.70, 95% CI 1.1 to 6.5)、下肢撕裂傷 (RR 4.1, 95% CI 2.5 to 6.8)、污染的傷口 (RR 2.0, 95% CI 1.2  to 3.4)以及超過5公分的撕裂傷 (RR 2.9, 95% CI 1.6 to 5.2)。

這篇研究最有趣的其實是那些「非顯著的」因子。傷口是否在12小時內被縫合和感染、美觀與否都沒有關聯。Quinn等人回溯這種想法起自於1980年代的研究,那時的研究者認為,傷口開放越久,遭受感染的機率就越高。不過該研究並無詳細描述消毒的方法。而最近的研究,包括此篇,則發現這種「黃金時間」的觀念已不復存在。這可能和消毒方法以及儀器的改進有關。

預防性的抗生素是否應該使用目前仍有爭議,而Quinn等人認為上述那些高風險的病人可以考慮使用。



Ref:
1. James V Quinn, Steven K Polevoi, Michael A Kohn. Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the ‘golden period’ of laceration care disappeared? Emerg Med J 2014;31:96-100

2014年2月1日 星期六

小兒泌尿道感染盡速使用抗生素治療可以降低腎結痂的機率


究竟小兒泌尿道感染應不應該盡快使用抗生素?

Coulthard et al. 於2013年的硏究[1]统計了1992~1995年間--也就是Newcastle地區仍採用1991年的治療指引[2]--小於8歲的2262位小朋友,以及2004~2011年的1644位小朋友初次泌尿道感染的狀況,主要衡量成果為腎臟結疤(renal scar)以及開始接受治療的時間(time-to-treat)之間的關係。
這兩組病人,主要差別在Coulthard於2000年之後鼓吹一般醫師於懷疑是泌尿道感染的病人身上,就先給予抗生素,而在尿液培養陰性之後停掉。

結果發現,2000年以後第一次泌尿道感染的小朋友和1990年代的相比,更早就被轉介,且只有將近一半的機會的會產生腎臟結疤。另外,在發生症狀三天內使用抗生素,發生腎結疤的機率會是那些症狀持續較久的小朋友的1/3(OR: 0.33, 95% CI 0.12-0.72)

由於這是英國的研究,也看一下英國的治療指引。2007年的NICE 治療指引中,急性治療也給予下列建議
  • 三個月以上的小孩腎盂炎/上泌尿道感染:口服抗生素7-10天,轉介給小兒科醫師
  • 三個月以上的小孩膀胱炎/下泌尿道感染:口服抗生素3天

其實Coulthard 在過去[3]就對於膀胱泌尿道逆流(vesicoureteric reflux)與泌尿道感染之間的關係有許多研究,這也是直到最近仍有爭議的地方[4],下次有機會再來研究。

註:本篇文章僅為個人文獻整理,臨床治療評估仍須醫師進行

Ref:
1.Coulthard MG et al. Does prompt treatment of urinary tract infection in preschool children prevent renal scarring: Mixed retrospective and prospective audits. Arch Dis Child 2013 Dec 18; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2013-304428) 
2. Guidelines for the management of acute urinary tract infection in childhood. Report of a Working Group of the Research Unit, Royal College of Physicians. J R Coll Physicians Lond. 1991 Jan;25(1):36-42.
3. Coulthard MG.Vesicoureteric reflux is not a benign condition. Pediatr Nephrol. 2009 Feb;24(2):227-32. doi: 10.1007/s00467-008-0911-1. Epub 2008 Jun 27.
4. Springer A, Subramaniam R. Relevance of current guidelines in the management of VUR. Eur J Pediatr. 2014 Jan 3. [Epub ahead of print]

2014年1月28日 星期二

輪狀病毒(Rotavirus)疫苗會增加腸套疊的機率

    輪狀病毒疫苗於2006年上市後,RotaTeq(五價輪狀病毒疫苗)以及Rotarix(單價輪狀疫苗病毒)受到WHO的推薦,建議施打於所有的小孩身上,以預防嚴重兒童腹瀉。

  儘管輪狀病毒疫苗在上市前的研究並無發現有增加腸套疊風險的機率,上市後研究指出有可能有些微增加腸套疊的機率。

    在最近一期的NEJM中,有研究者指出5價輪狀病毒疫苗會增加腸套疊的機率[1]。研究囊括了三個美國FDA贊助的醫療計畫中,5週~36.9週的小朋友,時間從2004年到2011年中,合計五十萬名第一次施打五價輪狀病毒疫苗者,以及五萬多名第一次施打單價輪狀疫苗者。統計結果發現,施打五價輪狀病毒的小朋友,發生腸套疊的機率會增加,大约每十萬人會增加1.5個案例(95% CI, 0.2 to 3.2)。而單價輪狀病毒的統計效力不足。

    同一期期刊中,另一群作者[2]蒐集了VSD(Vaccine Safety Datalink)計畫的6個整合資料庫,時間從2008年四月到2013年三月。他們回顧4週到34週的嬰兒在施打單價輪狀病毒疫苗後的七天醫療記錄,結果發現施打疫苗造成腸套疊的可歸因風險約為每十萬名施打的嬰兒會增加5.3例。

    儘管腸套疊的發生機率上升,輪狀病毒疫苗對於感染的預防仍然功不可沒。舉例而言,美國每年出生四百萬名嬰兒,疫苗的施打估計可與避免將近五萬多名嬰兒住院,以及十七萬名嬰兒因腹瀉造訪急診,代價是45到213名腸套疊的患者。[3]

    目前仍有許多問題有待解決:造成腸套疊的機制是甚麼?能否分辨出較容易發生腸套疊的族群?這些有待更進一步的研究。

Reference

1. Intussusception Risk after Rotavirus Vaccination in U.S. Infants. Yih WK, Lieu TA, Kulldorff M, Martin D, McMahill-Walraven CN, Platt R, Selvam N, Selvan M, Lee GM, Nguyen M. N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print]

2. Risk of Intussusception after Monovalent Rotavirus Vaccination. Weintraub ES, Baggs J, Duffy J, Vellozzi C, Belongia EA, Irving S, Klein NP, Glanz JM, Jacobsen SJ, Naleway A, Jackson LA, Destefano F.  N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print] 

3.  Estimates of benefits and potential risks of rotavirus vaccination in the U.S. Presented at the Advisory Committee on Immunization Practices Meeting, Atlanta, Cortese M. June 20, 2013 (http://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-jun-2013.html).

4.  Rotavirus Vaccines - Balancing Intussusception Risks and Health Benefits. Glass RI, Parashar UD. N Engl J Med. 2014 Jan 14. [Epub ahead of print]