急性腹痛的止痛藥選擇(Analgesics in acute abdominal pain)

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急性腹痛病人，不管是哪一科的醫師應該都不陌生。但在檢查診斷的過程中，該使用哪一種藥物止痛？又什麼時間點使用？其實不是容易回答的問題。

2000年前，許多人認為診斷前的止痛藥會影響診斷，這也導致平均上急診的病患必須等待超過一個小時才能得到止痛藥物。而事實上，2007年Cochrane review（並於2011年更新）也指出，其實使用止痛藥物並不會影響診斷，不管病因是甚麼![1]

途徑的話，急性疼痛時壓力造成的交感神經作用，以及在腸阻塞(adynamic ileus或intestinal obstruction)使得腔內壓力超過30mmHg時，常會導致腸胃動得較慢及微循環變差，進而使藥物的腸胃吸收變差。靜脈途徑（IV）會是在懷疑腸胃吸收變差時的選項。

鴉片類

在嚴重的急性腹痛，morphine常常會被需要到。弱效嗎啡（tramadol、tilidine）因為它有每日最高劑量的限制（tramadol: 600mg/per day）且效果短暫（half-life elimination: 6-8 hr)[3] ，不建議為第一線用藥。Meperidine (台大商品名為Demerol）也不建議使用，因為會累積神經毒性物質 norpethidine，且作用時間也很短。有研究者建議Piritramide，效果長，止痛效果也不錯，但台大目前沒有此項藥物。

呼吸抑制是一個常常擔心的鴉片類止痛藥副作用，然而實際上影響到生命徵象的狀況很少見，況且疼痛本身會反過來拮抗呼吸抑制作用。另外常見的副作用是噁心／嘔吐，可以考慮給予metoclopramide或ondansetron來緩解。[3]

非鴉片類

又以NSAID為主，而Acetaminophen為其中的代表。Acetaminophen和其他NSAID合用效果是否較好目前無證據支持。另一方面，NSAID跟鴉片類藥物結合，則被證實能夠提高止痛效果，減少鴉片類藥物劑量，進而減少鴉片帶來的副作用。可惜的是，台大醫院目前沒有針劑型態的acetaminophen。

常用的ketolorac呢？在Micromedex上的資料，病人若有出血風險、術後都被認作為禁忌症，而副作用裡面也寫到腸胃道出血的機率約1~10%。歐洲的SOS計畫（Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)）於2012年發表的meta-analysis，也指出ketolorac腸胃出血的relative risk為11.50（95% CI 5.56, 23.78）[7]（順帶一提，celecoxib、ibuprofen都屬於低風險）。

話雖如此，許多研究者探究術後使用ketorolac，如Oliver等人統計病人在進行完心血管手術後不管使用ketorolac與否，消化道出血以及因出血而重新開刀的比例是一樣的（雖然這篇研究分組在年齡以及進行的術式上都有顯著的差異，不過年齡平均都60歲以上就是了...）[8]。在De Oliveira的meta-analysis中[9]，手術時給予單劑量30mg-60mg的ketolorac也沒有足夠的客觀證據顯示會增加出血的機率。可知若慎選病人，ketorolac也是止痛藥的好選擇之一。

解痙攣

最有名的就是buscopan（butylscopolamine bromide ），特別是當病人為膽道或泌尿道絞痛更應該考慮。儘管如此，它對renal colic的效果不會比NSAID還來得好，而且和NSAID合用沒有加成的作用[4]。綜上所述，buscopan不應拿來做第一線的止痛藥物，而應做為一開始的止痛用藥後的補充輔助。

它的副作用主要在抗膽鹼方面，因而跟atropine很像。在腸胃道的副作用，主要是口乾，不會影響腸胃排空[5]（不過機械性的腸道阻塞仍是禁忌症）。

總結

• 遇到急性腹痛的病人，使用止痛藥物（包括鴉片類）並不會影響診斷過程。但止痛的過程別忘了也要同時試圖進行正確診斷！
• 腹痛的病人，口服型態的藥物通常吸收效果不會太好。
• 止痛的藥物給予也依照疼痛程度分級，輕度疼痛先從NSAID給起，若屬於中重度疼痛，再增加鴉片類藥物。兩者合併使用可以減少鴉片類藥物的使用劑量，以及相關的副作用
• 鴉片類藥物，不建議使用tramal及meperidine。
• 雖然Ketorolac惡名昭彰的會增加腸胃道出血的機率，慎選病人的情況下，不失為一個止痛的好選擇。
• 若病人疼痛種類為絞痛，可以考慮buscopan的使用。

Ref:

1. Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD005660.
2. Falch, C., Vicente, D., Häberle, H., Kirschniak, A., Müller, S., Nissan, A. and Brücher, B.L.D.M. (2014), Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: A systematic review of the literature. European Journal of Pain. doi: 10.1002/j.1532-2149.2014.00456.x
3. Uptodate: Tramadol :Drug information http://www.uptodate.com/contents/tramadol-drug-information?source=search_result&search=tramadol&selectedTitle=1~92#F229600
4. Remington-Hobbs J, Petts G, Harris T. Emergency department management of undifferentiated abdominal pain with hyoscine butylbromide and paracetamol: a randomised control trial. Emerg Med J. 2012 Dec;29(12):989-94. doi: 10.1136/emermed-2011-200474. Epub 2012 Feb 3.
5. Micromedex 2.0: DRUGDEX: Butylscopolamine
6. Micromedex 2.0: DRUGDEX: Ketolorac
7. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, Varas-Lorenzo C, Fourrier-Reglat A, Nicotra F, Sturkenboom M, Perez-Gutthann S; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127-46. 
8. Oliveri L, Jerzewski K, Kulik A. Black Box Warning: Is Ketorolac Safe for Use After Cardiac Surgery? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Nov 11. pii: S1053-0770(13)00424-2. doi: 10.1053/j.jvca.2013.07.014. [Epub ahead of print]
9. De Oliveira GS Jr, Agarwal D, Benzon HT. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):424-33. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182334d68. Epub 2011 Sep 29.