胸腺瘤與重症肌無力

這篇文章就必須打得比較醫學一點了，主要是探討最近接到的一個病人。

先從胸腺開始。胸腺（Thymus）位於前縱隔腔，簡單的說就是位於前胸，和早期免疫力的發育有相當大的關係，是免疫細胞T淋巴球（T-lymphocytes）發育不可或缺的一個器官。胸腺隨著年紀的增長，於青春期達到他最大的大小，之後慢慢萎縮退化。

重症肌無力（Myasthenia gravis）則是另一個較少見的疾病。望文生義，這是一個肌肉無力的疾病，病患會逐漸由近端肌肉（肩膀、大腿）無力慢慢延伸到遠端肌肉（手、腳）。主要的問題出在神經和細胞相接的地方，目前認為是受到抗體的影響。用更白話的形容方法，就是連接馬達的電線接觸不良，造成馬達比較沒有力氣。

由於胸腺和免疫細胞的發育有很大的關係，它和重症肌無力的會有關聯也就不太讓人意外。研究指出，胸腺瘤（thymoma，即胸腺的增生，不論良性或惡性）會在10%的重症肌無力患者身上發現，反過來，20~30%的胸腺瘤患者都帶有重症肌無力。

在過去，帶有重症肌無力的胸腺瘤患者預後較差，但近幾年來已不是如此，這是受到對重症肌無力長期照顧的進步所賜。更甚者，帶有重症肌無力的胸腺瘤患者反而似乎有比較好的預後，在日本一篇2005年發表於胸腔外科年誌的研究指出，治療反應比率分別為71%:55%。究竟是因為有重症肌無力的病人因為身體檢查而早點發現呢，還是帶有重症肌無力的胸腺瘤本身特性不同，還有待進一步研究。

Reference:
Wikipedia: Thymus
Thymoma and Myasthenia Gravis: A Clinical Study of 1,089 Patients From Japan
Kazuya Kondo, Yasumasa Monden. Ann Thorac Surg 2005;79:219-224

Duty 與 On call

之前新聞爆出實習醫師於工作36小時之後暴斃(點這裡看新聞)，相信很多人（包括變成實習醫師之前的我）都不了解醫生值班的生態是什麼。這邊稍微跟大家解釋一下。

醫師的上班從晨會（morning meeting，台式英文會簡稱為「摸咪」）開始。所謂的晨會有各種型式，有時是住院醫師報告現在住院的病人狀況，或者是之前開刀病人的情形。像台大內科，每周就會有一次「醫學挑戰」（medical challenge），利用某個真實案例來考實習醫師和住院醫師，希望藉此提高水平。

晨會大多開始的時間是七點到八點之間。之後就是實際的上班時間，一路從八點到下午五點。大家是採許所謂責任制，沒有完成手上病人事務以前，是不能離開的。如果運氣很差，病人在下班以前開始動刀，那就得麻煩你把那台刀開完才能走。

不過今天主要想講的是duty跟on call。如果要翻譯成中文的話，分別應該是「值班」與「待命」。Duty的醫師必須負責病房的事務，原則上不得離開病房或其上、下層，當有急事需要時能夠馬上抵達。比較鬆一點的規則，是「不得離開醫院建體」。

Duty的時間從晚上開始一直到早上八點，這也意味著值班醫師必須負責隔天的「晨血」－－病人於清晨所抽的血。上一屆開始的規定，每個intern只能負責十床以內的血，比起以前大幅縮減。

所謂「36小時連續工作」，也就是duty醫師當天下班之後，晚上值班，隔天繼續上班，如果晚上七點才下班，那就成了36小時連續工作。


On call就不一樣了。按照規定，只要20分鐘以內趕得回醫院即可。譬如住在宿舍的同學，on call時就可以待在宿舍納涼，等到真的有事情時被招喚再趕快過去即可。

很明顯的，duty和on call的疲憊程度不同，當然也有人會抗議說on call運氣不好，也是有可能大半夜的被叫起來做事情。在排班時為求公平起見，延伸出了所謂「點值」。譬如說，今天A病房值班3點，待命2點云云。平均大家算起來，班數差不多，點值也差不多，就算不滿意也勉強接受。


之前新聞爆完，現在衛生署嚴令實習醫師最高三天值一班。第一梯次時當小組長，為了排班還真是頭殼抱著燒，排了好幾個小時才勉強排出。

關於wet dressing

開始當外科intern，平常工作最累印象最深刻的還是wet dressing。這個詞若要精確翻譯，應該是「濕敷料」。
在網路上隨意搜尋就可以找到不少資訊，像傷口大師就有一個詳細的介紹。

這邊介紹最常見的wet dressing，生理食鹽水濕紗布敷料。

簡單的說，就是有些傷口太深太大，為了讓傷口保濕長肉，一方面又能把孳生的細菌或膿帶走。最常見的做法就是把紗布沾濕生理食鹽水，戴上無菌手套把紗布攤開之後，用棉籤或者鑷子小心翼翼的將紗布鋪上傷口，最後再用紗布將傷口連同濕紗布一起封起來。

這邊的傷口，大部分都是大的。昨天換了一位病人，傷口位於左胸，肋骨已被切斷，從洞口可以直探至後背，令人驚心動魄。小心的將紗布從傷口取出，換紗布，整個時程少說要花掉十幾分鐘。這樣的傷口，也不能也因此wet dressing往往也是intern最避之唯恐不及的。

不過漫長的過程，也是跟病人哈啦的好時間。只要沒有太疲憊，病人精神狀態還好，都會試著攀談幾句。

一開始幫他換藥的大叔已經換了不知多少遍，看你這個新手上路，還會指點你：「欸欸，你在找那個紗布在那邊第二層。」大叔很快就出院了，希望他不要再因為傷口進來。

也有一次在換，心中正在恐慌「糟糕，這個紗布泡完生理食鹽水好難拉開，病人一定會覺得這個醫師怎麼這麼遜咖」時，病人家屬（一位阿姨）忽然說道：「醫生，你真的換藥換得很仔細，好謝謝你！」

這是說技術差也有技術差的市場嘛？orz.....
往好的方面想，應該是說技術不好就慢慢來沒關係，病人傷口照顧好最重要。


再回到醫療面。

其實創傷醫療在這幾年突飛猛進，這種讓傷口保濕的材料不斷發明出來，其中比較知名的如aquacel。有興趣的可以去查，不過大致上就是一種膠質，可以吸出傷口裡面的雜質，又方便病人家屬自行更換。
然而因為現在健保給付不易，儘管有這種先進的材質，比較貧窮的人往往只能選擇最簡單的生理食鹽水濕沙換藥。

老師就說，「你注意看，會要生理食鹽水濕沙換藥的，多半都住三人床（健保床），一住就住很久。」語重心長，他嘆了口氣。「這種健保不給付，反而是在浪費醫療資源，用好一點的材質可能三個禮拜的被拖到一兩個月。只是台灣目前專門在創傷處理的實在太少了。」

如果真的給付了，那也會是intern的福音。
在那之前，我這小小intern還是得乖乖慢慢換藥。